食管癌手术中切除病灶后会改变患者正常消化道结构，患者术后生活质量会受到不同程度影响^[1-2]，其中食管-胃吻合方法是对生活质量有较大影响的因素之一^[3]。食管-胃手术吻合方法种类繁多，目前尚无统一标准。Jiang’s吻合作为新的食管-胃吻合方式，相较于传统的端侧吻合方法，有更低的术后并发症发生率(如术后吻合口漏、狭窄、反流)，是安全有效的吻合方式^[4]。然而，Jiang’s吻合对术后生活质量的影响仍尚待研究。本研究对我科2012年10月至2016年8月采用Jiang’s胃-食管吻合或端侧吻合的419例食管癌切除手术患者的临床资料进行对比，探讨这两种吻合方式对患者术后生活质量的影响。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本研究经医院伦理委员会通过，并经受试者知情同意。共收集了419例食管癌患者的临床资料，男274例，女145例(男女比例为1.87:1)。年龄39~80岁。主要症状是进食梗阻、进食后呕吐等，部分合并烧心、剑突下不适等。419例均接受了食管癌病灶切除术，其中223例采用Jiang’s胃-食管吻合，196例用圆形吻合器行胃-食管端侧吻合。2组患者一般资料差异无统计学意义(表 1)。

表  1  两组一般资料比较

Table  1.  General information in two groups

Group	Age/yr.	Gender/case			Site of tumor/case			Length of tumor/cm	Pathology/case				TNM stage/case				Neoadjuvant therapy/case	Comorbidity/case
		Male	Female		Up	Middle	Low		SCC	Adenocarcinoma	others		Tis	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ		Hypertension	Diabetes
Jiang’s anastomosis (n=223)	61.9±7.7	148	75		42	111	70	4.5±1.7	205	13	5		4	50	123	46	30	30	17
End to side anastomosis (n=196)	62.4±7.2	126	70		35	99	62	4.6±1.4	183	10	3		8	50	86	52	18	23	12
t (χ2)	t=-0.721	χ2=0.200			χ2=0.067			t=-0.500	χ2=0.405				χ2=6.538				χ2=1.874	χ2=0.031
P	0.471	0.655			0.967			0.617	0.817				0.088				0.171	0.860
SCC: Squamous cell carcinoma

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纳入标准：①胸段食管癌；②行胸腹腔镜联合手术；③以管状胃作为食管的替代器官；④食管-胃颈部吻合。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②既往有胸腔、腹腔手术史；③中转开胸或开腹。

1.2   胃-食管吻合方法及术后处理

Jiang’s吻合^[4]：首先，患者左侧卧位，经胸腔镜右侧进胸，游离胸内食管，并清扫纵膈淋巴结。然后改为平卧位，在左侧颈部游离颈段食管，并在胸廓入口水平离断食管。采用五孔操作：孔1剑突下2 cm，孔2剑突下7 cm，孔3脐左2 cm，孔4左锁骨中线肋弓下缘，孔5左锁骨中线脐水平。孔1为观察孔，其余为操作孔。下游离胃及腹腔段食管，经腹正中做小切口拉出胃及食管，直视下制作细管胃。常规制作细管胃后将管胃经食管床牵至颈部切口。在颈部切口对折靠拢近端食管及管胃，在两侧对应位置以丝线缝合近端食管的后壁和管胃的后壁以保持其位置固定。在此缝线上方约3 cm处切断食管和管胃。在食管断端和管胃断端边缘的两侧以丝线全层缝合，以避免黏膜回缩，并可以在之后的侧侧吻合时协助保持足够的张力(图 1A)。接着用腔镜直线切割缝合器(ETS60-3.5 mm，Ethicon Endo-Surgery)行侧侧吻合，吻合口大小约3 cm(图 1B)。之后，食管和胃的前壁采用间断缝合方式完成端-端吻合(图 1C)。吻合后将侧-侧、端-端吻合部分均推送入管状胃腔内，完成套入(图 1D)。吻合完成后吻合口形成“单向活瓣”状态，“单向活瓣”仅向胃腔方向打开。

图  1  Jiang’s胃-食管吻合方法

Figure  1.  Procedure of Jiang's anastomosis

a：Diagram of the Jiang’s anastomosis technique；b：Human operation of the Jiang’s anastomosis technique；A：The adjacent edge of gastric tube and esophagus were interruptedly sutured together；B：A side-to-side cut and sew was completed using a suit of endoscopic liner stapler；C：The edge of esophageal and gastric tube stump were interruptedly sutured together；D：The esophagus portion was embedded into the tubular stomach；A_a, A_b, B_a, B_b: Esophagus; C_a, C_b, D_a, D_b: Gastric tube

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端侧吻合：用腔镜圆形吻合器(CDH25A，Ethicon Endo-Surgery)在颈部行传统的端侧吻合^[5]。吻合后对吻合部位进行浆肌层包埋。其余步骤与Jiang’s吻合相同。

术后给予相同的肠内或肠外营养支持。术后第6天常规行泛影葡胺食管X线造影检查。如果食管X线摄片未显示造影剂外漏，开始进食流质饮食。随访期间有吞咽困难的患者在回访时均接受胃镜检查。吻合口狭窄(吻合口直径 < 10 mm)且进食梗阻症状明显的患者通过内镜或球囊扩张术进行治疗至患者症状明显改善。质子泵抑制剂(PPI)和促胃肠动力药常规使用至术后半个月。

1.3   术后随访及生活质量评估

术后随访时间为2年。通过定期返院复查、填写问卷表或电话进行随访。患者被要求至少在术后第1、3、6、12、24个月完成EORTC-QLQ-C30(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30)和QLQ-OES18(Oesophagus-Specific Quality of Life Questionnaire 18)量表。EORTC-QLQ-C30包含15个维度(躯体功能、角色功能、情绪功能等)，QLQ-OES18包含10个维度(吞咽困难、进食、反流、咳嗽等)。量表各维度粗略得分均进行线性变换后转变为0~100分，分数越高，提示生活质量越好。

1.4   统计学方法

正态分布计量资料的用x±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ²检验。生存分析采用Kaplan-Meier曲线。α_双侧=0.05。

2.   结果

2.1   术后并发症

与端侧吻合组比较，Jiang’s吻合组的吻合口漏、吻合口狭窄和反流发生率更低。2组肺部感染、胃排空延迟发生率差异无统计学意义(表 2)。

表  2  2组术后并发症比较

Table  2.  Postoperative complications of two groups

Group	Anastomotic leakage/ case (%)	Anastomotic stenosis/ case (%)	Pneumonia/ case (%)	Delayed gastric emptying/ case (%)	Reflux/ case (%)
Jiang’s anastomosis (n=223)	4 (1.8)	4 (1.8)	6 (2.7)	5 (2.2)	11 (4.9)
End to side anastomosis (n=196)	19 (9.7)	35 (17.9)	8 (4.1)	6 (3.1)	36 (18.4)
χ2	12.549	31.886	0.625	0.274	18.905
P	< 0.001	0.001	0.429	0.601	< 0.001

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2.2   术后生存率

共26例失访，随访率94.51%。随访期内共123例死亡，其中Jiang’s吻合组63例，端侧吻合组60例，主要死亡原因为肿瘤复发或转移。2组生存率差异无统计学意义(log-rankχ²=0.802，P=0.371), 见图 2。

图  2  2组患者术后2年生存率比较

Figure  2.  2-year survival rate of two groups

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2.3   术后生活质量随访

两组患者生活质量在术后第1个月明显下降，第6个月恢复较快，术后第1、2年生活质量基本波动在较小范围内。术后第1、3个月，Jiang’s吻合组反流、咳嗽两个维度的得分均优于端侧吻合组(P < 0.05)；术后第6个月，Jiang’s吻合组情绪功能、反流、咳嗽三个维度的得分均优于端侧吻合组(P=0.013，P=0.014，P=0.043)；术后1年Jiang’s吻合组恶心与呕吐、情绪功能、反流三个维度的得分优于端侧吻合组(P=0.023，P=0.004，P=0.021)。术后2年2组多数症状与功能水平相似，但Jiang’s吻合组反流维度的得分仍优于端侧吻合组(P=0.020)，其他维度和项目差异无统计学意义(表 3)。

表  3  2组术后生活质量评分

Table  3.  Scores of health-related quality of life in two groups

Group	Nausea and vomiting (x±s)						Emotional functioning (x±s)						Reflux (x±s)						Coughing (x±s)
	1st month	3rd month	6th month	1st year	2nd year		1st month	3rd month	6th month	1st year	2nd year		1st month	3rd month	6th month	1st year	2nd year		1st month	3rd month	6th month	1st year	2nd year
Jiang’s anastomosis (n=223)	42.6±26.0	43.3±25.0	62.4±16.7	65.0±13.8	65.5±15.2		45.1±18.1	46.3±17.3	69.2±11.8	73.8±9.4	76.1±9.6		54.9±19.1	56.2±17.5	69.7±11.6	72.3±11.1	76.9±8.1		49.8±26.4	55.8±22.2	75.6±18.4	79.6±16.6	83.0±16.7
End-to-side anastomosis (n=196)	41.2±22.1	42.1±21.4	60.0±11.0	62.0±10.9	63.6±11.4		43.6±14.8	44.5±14.4	66.8±8.2	71.3±6.7	75.5±6.6		51.4±12.6	52.0±11.6	66.5±14.8	69.4±13.2	74.3±9.8		43.4±24.0	50.2±23.5	71.9±18.8	77.2±15.5	80.8±16.5
t	0.578	0.521	1.737	2.278	1.125		0.886	1.142	2.491	2.907	0.597		2.284	2.900	2.465	2.315	2.351		2.599	2.495	2.029	1.433	1.099
P	0.563	0.602	0.083	0.023	0.222		0.376	0.254	0.013	0.004	0.551		0.023	0.004	0.014	0.021	0.020		0.010	0.013	0.043	0.153	0.273

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3.   讨论

食管癌手术治疗仍是目前早中期食管癌的首选治疗方法^[1]。手术的目的是延长生命周期，提高生活质量。但手术后，因正常的解剖结构发生改变，很多患者出现不同程度的消化系统不良反应，如反流、腹泻、食欲减退等^[6-7]。同时，随着生物-心理-社会医学模式的不断认识和成熟。由生理功能带来的变化对心理和社会功能的影响也逐渐被重视^[8]。食管癌术后因生理方面的不适，或是继而导致的心理上的不适应、对社会正常生活的困扰，都使食管癌术后患者的生活质量降低。食管-胃吻合方法是对生活质量有较大影响的因素之一，食管-胃吻合方法目前尚没有统一定论，优化吻合方法是改善患者术后生活质量的重要一环。

本研究使用EORTC-QLQ-C30和QLQ-OES18量表评估患者术后健康相关生活质量。它们在中国食管癌人群中具有普遍适用性^[9]。本研究中，患者的生活质量在术后第1个月时明显下降，术后第3个月时逐渐恢复，在第6个月时恢复速度较快，其生活质量的总体恢复趋势与其他学者的研究相似^[10]。之后，生活质量在术后第1年和第2年基本稳定在类似水平。原因可能为术后1个月手术本身对机体的影响最为明显，机体功能严重受损。因此，此期间生活质量显著下降。术后6个月手术应激逐渐减退，机体部分功能逐渐恢复，生活质量较快好转。

消化道重建后，2组患者均有咳嗽。咳嗽除术中插管损伤气道黏膜等普遍存在的因素外，经吻合口反流产生的刺激是另一方面原因，由反流引起的局部炎症、反流物对气道的刺激可引起咳嗽^[11]。本研究中，患者通过改变生活方式、睡前减少进食、睡时床头抬高等措施可以有效改善咳嗽症状；同时，PPI的使用能够在术后一定程度上改善咳嗽症状。术后1、3、6个月，Jiang’s吻合组咳嗽发生率明显低于端侧吻合组，这可能是因为Jiang’s吻合组的反流发生率明显少于端侧吻合组。随着时间推移，两组之间这种差异逐渐消失。

术后1年Jiang’s吻合组恶心、呕吐症状明显少于端侧吻合组。管胃在制作过程中，胃的迷走神经被部分切断，胃的神经支配减少，术后蠕动减弱^[12]。术后1年，患者进食量逐渐增加，但胃的蠕动水平并未完全恢复。未及时排空的食物或消化液可能刺激吻合口或返至吻合口上方，产生恶心、呕吐的症状。Jiang’s吻合组因吻合口“单向活瓣”的存在，未及时排空的食物或消化液难以返至吻合口上方^[13]，因此，恶心、呕吐症状较轻。之后，患者生活习惯的逐渐调整促成这种差异的消失。

疾病-社会-心理互相关联，生理上的不适会影响患者社会活动的范围以及完成度，并可以同时或继发影响患者的情绪等心理状态。长期反复发作的身体不适易导致患者自卑、易怒等情绪状态或参加社会活动时产生胆怯等心理障碍^[11]。Jiang’s吻合组因主要术后并发症较端侧吻合组发生率低，生理舒适度更佳，心理和情绪反应更优，术后6、12个月两组之间情绪功能的差异明显。后续随访期内，两组患者情绪功能逐渐好转并维持在相对稳定水平，与患者主动或被动的功能锻炼及心理调节有关。

反流是影响手术后生活质量的最重要因素之一。术后胃食管抗反流机制减弱。此外，胸腔负压和腹部正压会影响反流^[14]。学者曾报道食管癌患者术中制作“吻合口瓣”能够有效控制术后反流^[15], 进而改善患者术后生活质量。整个随访期间，Jiang’s吻合组反流评分均优于端侧吻合组。在Jiang’s吻合组中，抗反流机制主要得益于其吻合口内的“单向活瓣”，吻合口的两片活瓣常规处于关闭状态，食物经过时活瓣向胃的方向打开。当胃内压力增高时，侧-侧吻合后套入胃腔形成的活瓣对胃内容物有一定的阻挡作用，可以抗反流。

本研究的局限性是未完成患者的5年生存率和生活质量的随访。本研究为回顾性研究，我中心自2014年开始开展Jiang’s吻合，病例分组可能存在选择偏倚，同时因患者依从性因素，术后随访未常规行胃镜检查，故未完全统计胃镜反流性食管炎比例，但并不影响生活质量的评估，后续研究中我们将对以上方面进一步完善。

综上所述，两种吻合方式患者术后2年生存率差异无统计学意义，但与传统端侧吻合相比较，Jiang’s吻合安全可行，可以进一步减少术后主要并发症，提高患者术后生活质量，值得进一步推广。