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心脏直视手术后消化道大出血1例报告*
成泽怡1，杨佳卉2，郭应强1△
1.四川大学华西医院 心脏大血管外科（成都 610041）；2.西安交通大学第一医院 消化科（西安 710000）
【关键词】心脏直视手术 消化道大出血
患者男性，65岁，因“反复心悸4+年”入院。4+年前患者受凉感冒后出现心悸胸闷等症状，无胸痛、抽搐、恶心、呕吐、晕厥、黑朦等，至当地医院检查发现甲亢、心脏瓣膜病。4+年来服用倍他洛克47.5 mg qd、培哚普利4 mg qd、阿司匹林 100 mg qd及抗甲状腺药物（具体不详），症状相对稳定。1月前于我院就诊，心脏彩超提示：射血分数42%，主动脉瓣二叶式狭窄（中度）反流（重度）。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，慢性病面容，心率85 min－1，心律不齐，心界向左下扩大，二尖瓣区闻及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣区闻及3/6级SM杂音及舒张期杂音，余瓣膜区未闻及明显病理性杂音。辅助检查：血小板95×109 L－1，脑钠肽（BNP）4 895 pg/mL，肌钙蛋白（TN-T） 17.9 ng/mL，肝肾功能及凝血功能、术前输血全套、大便常规+隐血检查未见明显异常。入院诊断：①心脏瓣膜病：主动脉瓣二叶式狭窄（中度）反流（重度）；房颤心律；心功能Ⅲ级；②甲状腺功能亢进。患者于全麻下行主动脉瓣置换（人工生物瓣）+房颤射频消融术，术中反复使用经食管超声确认人工生物瓣膜在位，功能良好，术后返胸外ICU。后患者出现循环不稳定，仔细查体后发现消化道出血，请消化科会诊后在全麻下行“血管造影”，见胃左动脉分支多处造影剂外溢，考虑活动性出血，遂栓塞胃左动脉，出血停止。返ICU后病情稳定，继续监护治疗。
讨论 消化道出血是体外循环下心脏直视术后严重的并发症之一，死亡率高，严重影响预后，目前对其机制研究并不明确。有研究指出：体外循环中组织血流灌注不充分，胃肠黏膜缺血缺氧，再灌注及氧自由基生成增加导致应激性溃疡，炎性介质及体外循环引起的胃酸分泌增加与消化道出血有关。该患者术前无消化道相关症状，也无消化道溃疡及出血病史，术前1周已停用血小板，术中经食管超声反复多次查看心脏瓣膜，考虑系超声探头损伤胃黏膜致胃左动脉活动性出血，及时手术后患者病情稳定。总结该病例，我们认为：①心脏直视手术前，充分评估可能致消化道出血的危险因素，如既往消化道溃疡、出血病史及服用抗凝及抗血小板药物；②术中超声检查应由经验丰富的医生查看，尽量减少消化道黏膜的机械性损伤，撤除超声探头时应仔细确认是否有消化道的损伤以便及时处理。此例报道旨在提醒外科医生及超声医师尽量减少有创操作次数，减少或避免医源性损伤。
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