伴随社会经济发展和人口年龄结构变化，我国人口发展逐渐呈现少子化、老龄化、区域人口增减分化的趋势性特征，2023年我国出生人口数较2022年减少了54万^[1]。在此背景下，随着妇幼健康事业的发展，我国儿童健康工作重点已由“保生存”向“促发展”转变，3岁以下婴幼儿照护服务成为生命全周期管理的重要内容^[2-3]。托育服务机构照护作为婴幼儿家庭养育照护的有力补充，有助于降低家庭养育的时间成本，缓解生育养育焦虑。2019年以来，国家大力推动托育服务发展，制订了到2025年实现每千人口托位数4.5个的目标^[4]，截至2023年末，全国共有托位477万个，全国千人口托位数达到3.38个^[5]。但在托位数稳步增加的同时，仍存在托位空置率高、服务质量不高、人才队伍专业性差等突出问题。为提高托育服务质量，满足国家要求和群众切实需求，本研究依托四川某三甲妇产儿童专科医院创新性提出“医育融合”视角下聚焦机构PDCA循环（戴明循环，Plan-Do-Check-Act Cycle）的多学科巡园模式，思考“医”“育”如何在托育服务上有效融合和落地，促进婴幼儿早期发展。

1.   模式提出

1.1   医育融合托育服务现状

国家卫生健康委于2021年提出“医育结合”照护理念，对《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》中“预防为主、保教结合”的工作方针^[6]进行了补充，但目前尚缺乏明确的定义和内涵解读，尤其对于“医”指导“育”的形式、流程、内涵要求和改进效果评价均无明确要求，医育融合的基本模式和发展方向仍处于探索阶段。

从全球视角来看，虽然国外托育服务发展较早，但未查见国外医疗保健机构主动赴托育服务机构开展卫生保健和管理巡园的相关报道和文献。托育服务机构受到的检查多由行政部门开展（如教育部门^[7]、公共卫生部门^[8]等），重点关注环境和教育质量以及食品、卫生及设施安全，未着重关注婴幼儿全面的健康管理，没有覆盖婴幼儿生活和成长的全方位，也没有体现“医”“育”融合理念，婴幼儿的健康照护和早期发展没有良好结合。

在我国，多数卫生健康行政部门规定了卫生保健指导^[9]，但指导者多来自基层卫生机构，并且每次巡园仅1人，由于能力和精力有限，可能无法及时识别婴幼儿的异常状况，关注重点也多集中在晨午检和/或传染病防治，重疾病“诊断”而轻日常卫生保健管理的“落实”，巡园频率和内容也不能满足家长的需要。

1.2   多学科巡园模式的提出

在此背景下，采用多学科巡园模式对托育服务机构进行全方位的“医育”管理指导，保障婴幼儿的全身心健康发展至关重要，专业妇幼保健机构与托育服务机构的良好合作和服务融合是实现高质量托育服务的重要途径。

本文所构建的多学科巡园模式一方面涉及对托育服务机构多维度的实地巡查，协助卫生健康行政主管部门总结、构建托育服务标准，推进托育标准化建设；另一方面从第三方角度对家长关心的机构养育照护问题进行重点“把关”，让家庭托得安全、托得健康；最后从实践出发针对性提升托育服务质量，增强机构负责人管理能力，提高一线人员专业水平，获得家长信赖，实现托育行业的可持续发展。

2.   策略路径

与单一人员进行巡园指导相比，多学科专家巡园旨在通过专家们的统一行动（包括分工巡查、集中讨论和头脑风暴），从不同专业角度出发利用管理工具集中解决机构管理存在的不足，给出针对性的系列提升建议和特色呈现方案，并定期重返机构进行问题改进和落实情况的复核，从而实现机构服务质量和管理理念的高效提升。具体流程见图1。

图  1  医育融合多学科专家巡园流程图

Figure  1.  Flow chart for medicine and education integrated patrol supervision of daycare services by multidisciplinary specialists

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2.1   巡园专家团队建设——打造“一只舟”

组建多学科协作的专家团队首先要依托全省层面建立的涵盖托育服务各领域的专家库，在明确专家资质条件、招募并评估后，遴选出合适的专家进行同质化培训后，形成巡园专家库，同时根据每次巡园发现的问题以及机构和家长的需求不断调整专家阵容和方向。

2.1.1   确定学科背景

根据0～3岁婴幼儿心理行为和生长发育相关重要专业确定巡园专家的学科背景，覆盖《托育机构保育指导大纲（试行）》^[10]和《3岁以下婴幼儿健康养育照护指南（试行）》^[3]中要求的“营养与喂养、睡眠、生活与卫生习惯、动作、语言、认知、情感与社会性”以及生长发育监测、交流与玩耍、伤害预防和常见健康问题的防控及照护等核心内容，如儿童保健、儿童口腔、儿童营养、儿童眼保健、儿童耳鼻喉、托育管理等学科。

2.1.2   提出资质要求

遴选专家时要对职业道德和业务水平都作出要求，必须在本专业具有丰富的婴幼儿保育保健工作经验，对婴幼儿隐私保密（如特殊疾病和特殊家庭情况等），同时需掌握相应的三级预防知识，擅长一、二级预防方法（如健康宣教、健康管理等），让机构关注婴幼儿健康问题的预防和识别。例如儿童眼保健巡园专家应能够指导机构开展婴幼儿视力保护，明确机构的照明设置要求（如自然光线和灯具等），指导常规眼保健的措施、频率和眼健康档案管理等。

2.1.3   开展同质化培训

在正式巡园前需进行专家团队同质化培训，使各位专家建立一致的巡园目标和原则，掌握巡园方法，熟悉国家和地方的托育相关指南、标准，以缩小不同专家、不同专业背景对巡园效果的影响，保证多学科巡园的高质效。专家在巡园时一方面要对机构的群体健康管理提出科学可行、针对性强的建议，另一方面要对婴幼儿个体进行健康问题筛查和风险识别，同时对卫生保健人员进行指导培训，对疑难情况进行评估，适时提供转诊绿色通道让婴幼儿接受专业评估和医疗干预。

2.2   巡园指导标准建设——树立“一把尺”

根据世界卫生组织《养育照护促进儿童早期发展》框架^[11]、国家卫生健康委《托育机构保育指导大纲（试行）》^[10]以及国家推荐性行业标准《托育机构质量评估标准》^[12]等文件要求，可以提炼出托育管理、卫生保健、科学照护三大模块的巡园重点内容。

2.2.1   托育管理

托育服务机构保育应遵循“尊重儿童、安全健康、积极回应、科学规范”的基本原则，规范是前提，安全是核心。托育管理涵盖机构管理的各方面，包括建筑设计、消防安全、制度建设、流程制定、人财物管理等，如何通过科学的管理实现托育服务机构高效运行、保证人员尽职尽责、体现健康照护理念是多学科巡园的关注重点。以安全管理为例，巡园专家可以通过模拟消防演练、应急预案查看、演练记录查看以及人员访谈和随机抽问等方式情境式查看应急管理是否到位。

2.2.2   卫生保健

婴幼儿托育照护的核心是安全与健康^[2]，托育服务机构首先要保证婴幼儿在集体环境中的健康，如食品安全和伤害预防等，其次是提供家庭所欠缺的专业性全日健康观察和生长发育监测，如生长曲线绘制与膳食营养指导、心理行为发育异常预警征象识别等。巡园专家可以通过查看机构的儿童健康观察手册和健康档案了解其卫生保健工作的不足和亮点，指导其建立分年龄、分疾病的多层次婴幼儿健康观察体系，帮助家庭做好婴幼儿的日常健康管理，做好疾病的三级预防，提高婴幼儿远期健康水平。

2.2.3   科学照护

托育服务机构应当让婴幼儿在生活中得到充分的早期发展机会，在游戏活动中发展婴幼儿的各项能力。要实现人口素质的全面提升，必须要将医学范畴的儿童早期发展与日常养育照护工作进行有机结合。巡园专家需要查看托育服务机构的游戏活动设计方案并现场观察游戏活动过程，评估活动设计的科学性，是否能够通过交流、阅读和适宜的活动与玩具促进婴幼儿的早期学习和全面发展，是否存在无意识剥夺了婴幼儿早期学习机会的行为等，并向机构老师反馈相关情况，进行充分指导交流。

2.3   巡园管理体系建设——实现“管到底”

PDCA循环是发现问题、推动工作和解决问题的有效工具^[13]，既适用于解决机构的整体管理问题，也适用于解决模块和流程的局部问题。巡园时聚焦机构PDCA循环管理有利于通过开展科学化、精细化、专业化的管理发现潜在的问题，引导托育服务机构进行系统化解决，全面提升管理能力和服务质量，让社会暖心、家长放心、孩子开心。

（1）关注“计划”环节。巡园时专家们需要查看机构管理、卫生保健和科学照护三大模块的日常工作制度、方案、流程、活动设计等文件，查看文件内容体现的保育理念和方针是否正确。

（2）关注“执行”环节。通过“看”“问”“查”“追”“记”等现场指导方式，查看托育服务机构是否按照“计划”开展相应工作，聚焦“执行”结果，发现容易被忽略的操作规范性问题。

（3）关注“检查”环节。专家需要看到托育服务机构对“执行”结果进行自我“检查”的过程资料，如开展教师评价、保健人员技能考核、机构季度安全巡查等保育保健工作各环节质量控制的记录，并有相应针对性解决措施。

（4）关注“处理”环节。在PDCA循环中，十分重要但容易被忽略的环节就是对发现的各项问题进行落实“处理”，追踪解决措施是否执行到位并形成规范。只有将每次“检查”给出的整改措施“处理”到实处，才能达到解决问题的目的，实现托育服务机构管理的闭环，从而提高托育服务质量，让机构高效运行。

此外，课题组还从多次巡园实施中围绕流程和效果进行复盘分析，对巡园专家学科及职称构成、巡园频率和时长、巡园重点维度进行改进，并逐渐探索不同月龄、不同健康情况婴幼儿的分层分类巡园评价表，不断优化和改进多学科巡园模式，提高巡园模式的执行效率，探索模式的可复制性和可推广性。

3.   讨论

在托育服务机构有效供给不足、综合监管不完善的情况下，医育融合多学科巡园的本质就是要借助权威医疗机构的外力，以巡促建，创造安全、健康的婴幼儿生活环境，预防和控制传染病，降低常见病的发病率，做好一级预防，保障婴幼儿在托育机构的身心健康。与传统单一学科背景专家的巡园相比，多学科医育专家巡园模式的成效体现在托育服务机构和婴幼儿家庭供需双方。在“供”的方面，多学科巡园促使机构从既往单一关注婴幼儿身高体质量测量转向了关注多维度健康，注重个性化健康管理和科学照护，也促使机构重视多种应急情况的演练和实际操作，提升安全管理水平；在“需”的方面，多学科巡园也使婴幼儿医疗保健服务更贴近家庭，让家庭更加关注健康养育照护，更加信任托育服务，帮助缓解家庭“养育难”的困境。

3.1   构建巡园标准化路径，实现全方位高质效指导

本多学科医育专家巡园模式通过构建团队组建、标准建立、专家培训、巡园指导、及时反馈等全流程标准化的巡园路径，实现对托育服务机构的同质化指导，并不断完善优化巡园内容和形式，推动托育机构注重细节、用心养育，以安全和健康为核心为最柔软的群体打下长久发展的坚实基础。

3.2   推动多学科团队协作，加强托育服务的医疗支持

本多学科医育专家巡园模式能够集中发现机构的管理问题和婴幼儿生长发育不同维度的潜在健康风险，指导识别婴幼儿异常健康状态并为特殊婴幼儿提供专业的健康观察和膳食管理服务，阻断疾病状态的发展。例如，在某次巡园中，膳食营养专家和托育管理专家共同提炼出了辅食添加科学管理流程和管理特色，儿童耳鼻喉专家和营养专家对婴幼儿感冒预后恢复给出了多学科意见，均达到了“1+1>2”的效果，新的流程和健康管理方案在后续应用中得到了家长的良好反馈，让家庭更加信任托育机构和托育服务。

3.3   拓展医育融合的内涵，促进婴幼儿早期发展

《关于促进医疗卫生机构支持托育服务发展的指导意见》^[14]鼓励和支持医疗机构对托育机构开展业务指导、管理咨询等服务。本多学科巡园模式以“医育”为抓手，从“医”的角度关注机构卫生保健管理和婴幼儿个体健康全方位照护，也从“育”的角度推动婴幼儿科学养育和早期发展，指导机构和家长遵循婴幼儿成长特点和发育规律开展养育照护，既不“揠苗助长”，也不“过度精细”，将托育服务机构从单纯“带娃”丰富为科学育儿的倡导者、疾病预防的前哨站、轻症干预的执行人，是医育融合具体落地方式的积极探索。巡园专家曾反馈，通过对托育服务机构的定期巡查和不断强调，试点机构的婴幼儿龋齿率与区域水平相比明显降低，充分体现了医育融合对婴幼儿健康的促进作用。

本研究探索的聚焦PDCA循环的多学科巡园模式有利于促进医育融合，推动机构标准化建设，从而提升机构管理水平和婴幼儿健康养育照护水平，提高托育服务质量。由于本模式尚属于试点应用阶段，虽然巡园专家库对每个学科都纳入了多位专家做支撑，但在实施过程中仍需围绕巡园具体时间逐个征询、协调多个学科的专家，存在沟通成本过高等问题，因此需要在逐步推广应用中不断改进，主要改进方向是：①优化专家团队管理，充分发挥多学科专家团队的专业力量，提高指导效率；②联合卫生行政部门，开展常态化、系统化托育服务人员理论知识和实践技能综合培训，提高服务水平；③开展前瞻性科学研究，持续追踪不同巡园模式下的婴幼儿未来发展，为进一步深化医育融合内涵提供科学依据。

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作者贡献声明　乔牧天负责正式分析、调查研究、研究方法和初稿写作，蒲杰负责论文构思、调查研究、研究方法和审读与编辑写作，肖述月和郝妍负责调查研究和初稿写作，张亚果负责调查研究和研究项目管理，张林负责经费获取、研究项目管理、监督指导和审读与编辑写作，肖雪负责调查研究、研究项目管理、监督指导和审读与编辑写作，赵莉负责调查研究。所有作者已经同意将文章提交给本刊，且对将要发表的版本进行最终定稿，并同意对工作的所有方面负责。

Author Contribution　 QIAO Mutian is responsible for formal analysis, investigation, methodology, and writing--original draft. PU Jie is responsible for conceptualization, investigation, methodology, and writing--review and editing. XIAO Shuyue and HAO Yan are responsible for investigation and writing--original draft. ZHANG Yaguo is responsible for investigation and project administration. ZHANG Lin is responsible for funding acquisition, project administration, supervision, and writing--review and editing. XIAO Xue is responsible for investigation, project administration, supervision, and writing--review and editing. ZHAO Li is responsible for investigation. All authors consented to the submission of the article to the Journal. All authors approved the final version to be published and agreed to take responsibility for all aspects of the work.

利益冲突　本文作者张林是本刊编委会主编，肖雪是本刊编委会青年编委。该文在编辑评审过程中所有流程严格按照期刊政策进行，且未经其本人经手处理。除此之外，所有作者均声明不存在利益冲突。

Declaration of Conflicting Interests　ZHANG Lin is a chair of the Editorial Board of the journal, XIAO Xue is a member of the Junior Editorial Board of the journal. All processes involved in the editing and reviewing of this article were carried out in strict compliance with the journal's policies and there was no inappropriate personal involvement by the authors. Other than this, all authors declare no competing interests.