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摘要:目的 探讨重症医学科（ICU）脑外伤术后患者血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低是否为深静脉血栓（DVT）的危险因素。方法 本研究为前瞻性队列研究，连续纳入2018年3月至2019年3月期间入住四川大学华西医院ICU的169例脑外伤患者，患者均在术后进入ICU的首日抽取血标本进行血常规和血生化等检测，并以入ICU第7天的四肢彩超检查结果为DVT的诊断标准，作HDL-C预测DVT的受试者工作特征曲线（ROC曲线），并根据其截断值将患者分为HDL-C正常组和HDL-C降低组，比较两组患者在入ICU第7 天DVT的发生率。采用logistic回归进行危险因素分析。结果 采用HDL-C预测纳入的169例脑外伤术后患者DVT，其ROC曲线下面积为0.63（95%可信区间：0.54～0.72，P=0.008），取约登指数最大点（HDL-C=0.90 mmol/L）为截断值，其预测DVT发生的敏感度为62.5%、特异度为65.3%、阳性预测值为41.7%，阴性预测值为81.4%。根据ROC曲线截断点分为HDL-C降低组（HDL-C≤0.90 mmol/L）72例，HDL-C正常组（HDL-C>0.90 mmol/L）97例。即使常规采用了物理预防血栓的手段，脑外伤术后患者在入ICU第7 天，共有48例发生DVT，DVT的发生率为28.4%（48/169）。HDL-C降低组为72例，其中30例（41.7%）发生DVT，高于HDL-C正常组（18.6%，18/97），在调整混杂因素后差异仍有统计学意义。而两组ICU死亡率、住院死亡率、住ICU时间、总住院时间差异均无统计学意义。此外，多因素logistic回归显示年龄增高〔标准偏回归系数（B=0.339） 〕、缩血管药物使用（B=0.298）、格拉斯哥昏迷评分降低（B=−0.241）和HDL-C水平降低（B=−0.312）均是DVT形成的危险因素（P<0.05）。结论 ICU脑外伤术后患者HDL-C水平低是入ICU第7 天DVT发生的危险因素，但仍需谨慎应用于临床决策。
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深静脉血栓（DVT）形成是脑外伤术后最常见的并发症之一，血栓可脱落并随循环到达肺动脉形成肺栓塞，危及生命。脑外伤术后患者存在出血风险，且颅内出血危害极大，因此这类患者早期DVT的预防无法常规应用化学药物抗凝，而更多地采用物理方法预防。EKEH等[1]的研究发现：当患者仅用物理方法预防DVT时，DVT和肺栓塞的发生率较高，分别为31%和3%。因此通过探索脑外伤术后DVT发生的危险因素，评估DVT和出血风险，从而早期预防DVT尤其是肺栓塞的发生具有重要意义。动脉血栓和静脉血栓形成机制存在相似性，均涉及凝血过程和血小板的激活[2]。有研究发现导致动脉粥样硬化的危险因素可能参与静脉血栓的形成。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是动脉粥样硬化的保护性因素，血浆HDL-C水平降低可增加动脉粥样硬化性心血管疾病的发生[3]，这除了与HDL-C的逆向转运功能有关，还可能和HDL-C的抗血小板和抗凝血及保护血管内皮等作用有关[4]。目前HDL-C与DVT的关系尚存争议，有研究发现血浆HDL-C水平降低是DVT的危险因素[5-6]，而其他研究并没有发现相关性[7- 8]。因此，我们通过设计前瞻性队列研究，探索脑外伤术后患者血浆HDL-C水平降低是否为DVT的危险因素。
1. 对象和方法
1.1 研究对象
本研究采用前瞻性队列设计。连续纳入2018年3月至2019年3月期间入住四川大学华西医院重症医学科（ICU）的脑外伤患者。本研究由四川大学华西医院生物医学伦理委员会审查批准（批准号：2018年359号）。所有参加研究的患者均签署了知情同意书。研究执行过程严格按照试验方案进行，并严格遵守赫尔辛基宣言。本研究为观察性研究，患者均按常规治疗，未额外施加对患者的治疗干预措施。
纳入标准：外伤后24 h内行急诊手术；18岁≤年龄≤70岁。
排除标准：伴有其他部位损伤者；有DVT史者；近3个月内因各种原因制动超过7 d以上患者；入院时已明确诊断为肺栓塞或DVT患者；癌症患者；入院前3个月使用激素者及避孕药者；抗磷脂综合征患者；妊娠者；凝血功能障碍患者；行深静脉置管者；预计ICU住院时间小于7 d患者。
剔除标准：实际在ICU住院时间小于7 d者。
1.2 诊断标准
本研究以四肢血管彩超作为DVT的诊断标准，以肺血管造影作为诊断肺栓塞的诊断标准。
1.3 研究方法
1.3.1 分组情况及终点指标
本研究根据患者入ICU时的血脂将患者分为HDL-C降低组和HDL-C正常组。主要终点指标为入ICU后第7天DVT的发生率，次要终点指标为ICU住院时间、总住院时间、ICU死亡率、住院死亡率。
1.3.2 检测指标
记录患者的一般资料（年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、心肺疾病史）、术后7 d内镇静时间、术后7 d内机械通气时间、格拉斯哥昏迷评分（GCS评分)、缩血管药物使用，以及入ICU首日的实验室指标,包括血脂指标（三酰甘油、总胆固醇、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇），凝血指标（凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D-D二聚体）和血常规（血小板、血红蛋白、白细胞计数）。如果患者进入ICU 7 d内出现临床症状则及时行超声检查，但所有患者以入ICU第7 天的超声检查作为有无DVT的标准。如果患者在住院过程中，临床怀疑为肺栓塞则以肺动脉造影确诊。记录所有患者临床结局。患者的一般资料记录的是入ICU 7 d内的情况。所有血液标本均在术后入科时抽取并及时送检，检验部门为四川大学华西医院检验科。
1.4 统计学方法
通过作HDL-C预测DVT的受试者工作特征曲线（ROC曲线），取约登指数最大点为截断值，进行分组。服从正态分布的计量资料，以
$\bar x \pm s $ 表示，组间比较采用t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（P25, P75）表示，组间比较采用秩和检验。分类资料以例数及百分率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。采用logistic回归进行变量校正和危险因素筛查。P<0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 分组情况及终点指标
本研究共筛查了208例脑外伤患者，根据纳入及排除标准，最终纳入符合研究条件患者169例。所有纳入患者在入ICU前7 d内均未使用调脂、抗凝及抗血小板药物，入ICU后仅使用双下肢压力驱动泵或弹力袜物理预防血栓。入ICU后第7天，共48例（28.4%）发生DVT，其中发现上肢DVT5例（10.4%），下肢DVT43例（89.6%）。对纳入的169例脑外伤患者，作HDL预测DVT的ROC曲线（图1），其曲线下面积为0.63（95%可信区间：0.54～0.72，P=0.008），取约登指数最大点（HDL-C=0.90 mmol/L）为截断值，其预测DVT发生的敏感度为62.5%、特异度为65.3%、阳性预测值为41.7%，阴性预测值为81.4%。根据此截断值进行分组，最终HDL-C降低组（HDL-C≤0.90 mmol/L）有72例，HDL-C正常组（HDL-C>0.90 mmol/L）有97例。与HDL-C正常组相比，HDL-C降低组患者的三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及血红蛋白水平更低，而血小板计数、凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间更高，且差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的年龄、性别、体质量指数、肺栓塞发生率等其他指标差异均无统计学意义。见表1。
表 1 HDL-C不同分组患者的基本资料项目 HDL-C降低组 （n=72） HDL-C正常组 （n=97） P 项目 HDL-C降低组 （n=72） HDL-C正常组 （n=97） P 年龄/岁 54.3±18.3 54.0±16.2 0.893 总胆固醇*/ （mmol/L） 2.88 （2.39～3.44） 3.76 （3.00～4.24） <0.001 男性/例数 （%） 50 （69.4） 70 （72.2） 0.700 LDL-C/ （mmol/L） 1.76±0.78 2.16±0.78 <0.001 体质量指数/ （kg/m2） 20.6±2.1 20.8±2.4 0.444 HDL-C/ （mmol/L） 0.61±0.22 1.35±0.37 <0.001 既往史/例数 （%） 血小板*/ （109 L－1） 154 （123～226） 133 （93～171） 0.003 吸烟 17 （23.6） 25 （25.8） 0.748 血红蛋白/ （g/L） 103±19 116±22 <0.001 饮酒 7 （9.7） 13 （13.4） 0.464 白细胞*/ （109 L－1） 9.82 （8.02～14.49） 11.24 （8.91～13.82） 0.353 高血压 23 （31.9） 31 （32.0） 0.998 D-D二聚体*/ （mg/L FEU） 4.98 （1.74～8.49） 3.59 （1.44～8.02） 0.278 糖尿病 8 （11.1） 4 （4.1） 0.080 凝血酶原时间/s 13.8±2.3 12.6±1.7 <0.001 心肺疾病 15 （20.8） 14 （14.4） 0.275 活化部分凝血酶原时间/s 33.0±8.5 30.0±8.4 0.023 缩血管药物/例数 （%） 8 （11.1） 8 （8.3） 0.544 深静脉血栓/例数 （%） 30 （41.7） 18 （18.6） 0.001 颅内感染/例数 （%） 7 （9.9） 11 （11.6） 0.724 上肢 3 （4.2） 2 （2.1） 1周内镇静时间*/d 5 （3～7） 6 （3～7） 0.941 下肢 27 （37.5） 16 （16.5） 1周内机械通气时间*/d 6 （3～7） 6 （3～7） 0.902 肺栓塞/例数 （%） 3 （4.1） 2 （2.1） 0.635 手术时间*/h 1.8 （1.5～2.0） 1.9 （1.6～2.1） 0.921 ICU住院时间/d 14.6±7.7 13.1±6.9 0.185 GCS评分* 9 （6～12） 8 （6～12） 0.479 总住院时间/d 28.6±13.4 26.7±12.9 0.353 输血/例数 （%） 13 （18.1） 15 （15.5） 0.654 ICU死亡率/例数 （%） 8 （9.7） 8 （8.2） 0.530 三酰甘油/ （mmol/L） 3.02±1.03 3.71±0.94 0.002 总住院死亡率/例数 （%） 10 （13.9） 11 （11.3） 0.476 *中位数 （P25，P75）；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇 主要终点指标方面，HDL-C降低组有30例（41.7%）发生DVT，而HDL-C正常组仅有18例（18.6%）发生DVT，两者差异有统计学意义（ P=0.001）。关于次要结局指标方面，HDL-C降低组和HDL-C正常组的ICU死亡率、住院死亡率、ICU住院时间、总住院时间差异均无统计学意义，见表1。
2.2 单因素分析
单因素logistic回归中，在调整单因素分析（t检验，卡方检验或秩和检验）中P<0.10的指标（糖尿病、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间）后，低HDL-C仍是深静脉血栓形成的危险因素（比值比3.23，95%可信区间：1.25～8.33，P=0.016）。
2.3 多因素分析
采用多因素logistic回归分析（逐步向前法，纳入标准0.05，排除标准0.10）进一步筛选与深静脉血栓相关的危险因素，最终模型包括年龄（岁）、缩血管药物使用（使用=1，未使用=0）、GCS评分（分）和血浆HDL-C水平（mmol/L）。年龄增高〔标准偏回归系数（B=0.339）〕、缩血管药物使用（B=0.298）、GCS评分降低（B=−0.241）和HDL-C水平降低（B=−0.312）是脑外伤术后患者入ICU第7天发生深静脉血栓的危险因素（P<0.05）。见表2。
表 2 脑外伤术后患者入ICU第7天发生深静脉血栓的多因素logistic回归结果因素 B b SE Wald χ2 OR （95%CI） P 年龄/岁 0.339 0.036 0.014 6.955 1.04 （1.01～1.06） 0.008 缩血管药物 （使用） 0.298 1.837 0.656 7.831 6.28 （1.73～22.71） 0.005 GCS评分 −0.241 −0.129 0.064 4.100 0.88 （0.78～1.00） 0.043 HDL-C −0.312 −1.171 0.457 6.548 0.31 （0.13～0.76） 0.011 B：标准偏回归系数；b：偏回归系数；SE：标准误；OR：比值比；CI：可信区间 3. 讨论
本研究所有患者在入ICU前7 d内仅使用了双下肢压力驱动泵或弹力袜物理预防血栓，均未使用抗凝治疗，最终DVT的发生率为28.4%（48/169），与EKEH等[1]报道的仅物理预防时31%的发生率接近。HDL-C降低组和HDL正常组（HDL-C>HDL-C降低组的DVT发生率较HDL-C正常组更高，并且调整混杂因素后差异仍有统计学意义，但两组的次要终点指标差异无统计学意义。此外，我们也同时筛查了脑外伤术后患者DVT发生相关的其他危险因素，发现除了HDL-C水平低外，高龄、缩血管药物使用和GCS评分低也与DVT发生相关。
关于HDL-C与DVT的的关系存在争议。本研究发现HDL-C预测DVT的ROC曲线下面积为0.63，与FERRONI等[9]研究报道的0.64相近，该队列研究纳入了592例进行化疗的癌症患者，发现HDL-C水平更低（<1.12 mmol/L）的患者在化疗中发生静脉血栓栓塞事件的风险增加到3倍。而本研究主要纳入的是脑外伤术后患者，通过ROC曲线，得出HDL-C的截断值为0.90 mmol/L，该截断值的阴性预测值较高，即HDL-C=0.90 mmol/L时未发生DVT的可能性为81.4%，并且低HDL-C水平的患者在入ICU第7 天发生DVT的风险也增加。2017年MORELLI等[10]的一项大样本回顾性研究纳入了2 234例首发深静脉血栓患者和2 873例对照者，发现载脂蛋白A1（Apo AI）水平降低与DVT风险增加呈现出剂量依赖的关系，而Apo AI是高密度脂蛋白的主要结构蛋白，占高密度脂蛋白的60%～70%，Apo AI的测定可直接反映HDL的水平。BRILL等[11]的一项基础研究发现HDL受体的缺乏可以促进静脉血栓的形成，这一过程可能是通过HDL清道夫受体和内皮一氧化氮合酶介导，该研究结果也提示HDL-C对DVT的保护作用。然而关于干预血脂（提高HDL-C水平等方式）从而预防血栓的试验仍存在较大争议[12]。在另一项二次文献分析的研究[7]共纳入DVT患者110例，非DVT患者7 517例，在多因素分析中并没有发现HDL-C与DVT有明确的关系。尽管可能存在研究设计上的固有偏倚，但该研究数据量较大，仍然可以对HDL-C可能是通过抗炎、抗血栓等途径对DVT的发生起到保护作用的逻辑形成挑战。本次前瞻性队列研究的数据得出了HDL-C降低可能增加了脑外伤术后患者DVT发生风险的结论，然而由于影响DVT形成的因素很多，DVT的形成机制尚未达成共识，同时本次观察试验也存在数据量小、以及ROC曲线下面积过小等问题，因此对于HDL-C与DVT的关系及其内在的逻辑和背后机制仍需要进一步探索。
此外，本研究发现高龄、缩血管药物使用和GCS评分低也是DVT的危险因素。本研究发现高龄是DVT的危险因素，与ANDERSON等[13]研究类似。MOSCARDO等[14]研究也发现缩血管药物使用可增加DVT风险，这可能与肾上腺素类药物通过增加血小板活性影响凝血功能有关。GCS评分低也是DVT的危险因素，这可能是因为GCS评分越低病情越重，主动活动能力越弱，而主动活动可以促进血液回流，减少血液瘀滞，降低DVT风险；ENGBERS等[15]也证实肢体主动活动能力下降会增加DVT发生风险。
本研究观察脑外伤术后患者DVT发生情况，观察时间较短。因脑外伤术后1周后常规给予患者化学药物预防血栓，为减少药物这个变量对研究的干扰，我们决定将试验终点定为术后1周。这种方案减少了化学药物对DVT的影响这个混杂因素，却损失了1周后患者DVT发生情况的信息。尽管本试验有一些缺陷，却为后续关于血浆HDL-C水平与DVT关系研究积累了证据。
综上所述，本研究认为血浆HDL-C水平低增加了脑外伤术后患者DVT发生风险，此外高龄、缩血管药物使用和GCS评分低也是DVT发生的危险因素。但是本研究中，使用HDL-C判定DVT发生的ROC曲线下面积只有0.63，诊断效能偏低，临床决策时应谨慎对待。
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表 1 HDL-C不同分组患者的基本资料
项目 HDL-C降低组 （n=72） HDL-C正常组 （n=97） P 项目 HDL-C降低组 （n=72） HDL-C正常组 （n=97） P 年龄/岁 54.3±18.3 54.0±16.2 0.893 总胆固醇*/ （mmol/L） 2.88 （2.39～3.44） 3.76 （3.00～4.24） <0.001 男性/例数 （%） 50 （69.4） 70 （72.2） 0.700 LDL-C/ （mmol/L） 1.76±0.78 2.16±0.78 <0.001 体质量指数/ （kg/m2） 20.6±2.1 20.8±2.4 0.444 HDL-C/ （mmol/L） 0.61±0.22 1.35±0.37 <0.001 既往史/例数 （%） 血小板*/ （109 L－1） 154 （123～226） 133 （93～171） 0.003 吸烟 17 （23.6） 25 （25.8） 0.748 血红蛋白/ （g/L） 103±19 116±22 <0.001 饮酒 7 （9.7） 13 （13.4） 0.464 白细胞*/ （109 L－1） 9.82 （8.02～14.49） 11.24 （8.91～13.82） 0.353 高血压 23 （31.9） 31 （32.0） 0.998 D-D二聚体*/ （mg/L FEU） 4.98 （1.74～8.49） 3.59 （1.44～8.02） 0.278 糖尿病 8 （11.1） 4 （4.1） 0.080 凝血酶原时间/s 13.8±2.3 12.6±1.7 <0.001 心肺疾病 15 （20.8） 14 （14.4） 0.275 活化部分凝血酶原时间/s 33.0±8.5 30.0±8.4 0.023 缩血管药物/例数 （%） 8 （11.1） 8 （8.3） 0.544 深静脉血栓/例数 （%） 30 （41.7） 18 （18.6） 0.001 颅内感染/例数 （%） 7 （9.9） 11 （11.6） 0.724 上肢 3 （4.2） 2 （2.1） 1周内镇静时间*/d 5 （3～7） 6 （3～7） 0.941 下肢 27 （37.5） 16 （16.5） 1周内机械通气时间*/d 6 （3～7） 6 （3～7） 0.902 肺栓塞/例数 （%） 3 （4.1） 2 （2.1） 0.635 手术时间*/h 1.8 （1.5～2.0） 1.9 （1.6～2.1） 0.921 ICU住院时间/d 14.6±7.7 13.1±6.9 0.185 GCS评分* 9 （6～12） 8 （6～12） 0.479 总住院时间/d 28.6±13.4 26.7±12.9 0.353 输血/例数 （%） 13 （18.1） 15 （15.5） 0.654 ICU死亡率/例数 （%） 8 （9.7） 8 （8.2） 0.530 三酰甘油/ （mmol/L） 3.02±1.03 3.71±0.94 0.002 总住院死亡率/例数 （%） 10 （13.9） 11 （11.3） 0.476 *中位数 （P25，P75）；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇 
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表 2 脑外伤术后患者入ICU第7天发生深静脉血栓的多因素logistic回归结果
因素 B b SE Wald χ2 OR （95%CI） P 年龄/岁 0.339 0.036 0.014 6.955 1.04 （1.01～1.06） 0.008 缩血管药物 （使用） 0.298 1.837 0.656 7.831 6.28 （1.73～22.71） 0.005 GCS评分 −0.241 −0.129 0.064 4.100 0.88 （0.78～1.00） 0.043 HDL-C −0.312 −1.171 0.457 6.548 0.31 （0.13～0.76） 0.011 B：标准偏回归系数；b：偏回归系数；SE：标准误；OR：比值比；CI：可信区间
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期刊类型引用(8)
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