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  • 重症中的重症超声:发生发展合乎适宜

    重症超声在重症医学中的应用越来越广泛,既作为一种监测工具,又作为一种全面可视化的信息采集手段,能够协助重症专业医师全面、深入掌握患者病情,获得高效而准确的临床决策依据,全程助力规范治疗实施,呼应重症医学的快速发展。重症超声的蓬勃发展呼唤一系列能系统阐述重症超声领域发展脉络、发展态势,并指出未来发展道路的文章,由康焰教授、尹万红副主任医师主持的 “重症超声的临床探索与实践” 专题应运而生。该专题述评《重症超声核心技术与可视化诊疗核心技能》对重症超声的内涵和发展作了深入浅出的阐释,并提出了重症超声可视化诊疗的理念;对重症超声以及可视化诊疗的关键位点作了精辟的总结,有助于理论体系的构建。该专题的临床研究就是践行这些理论的部分典型证例。理解这些关键点,对于更加深入的理解重症超声、理解可视化诊疗、提升重症临床实践及科研,具有重要意义。

  • 《中国前列腺癌患者基因检测专家共识》对前列腺癌个体化精准诊疗的现实意义

    近年来在肿瘤治疗领域,随着分子发病机制研究的深入,针对不同分子靶点的新型靶向治疗药物不断涌现;另外,自从介导肿瘤免疫逃逸的多个免疫检查点被发现以来,各种通过免疫检查点调控来恢复和增强有效抗肿瘤免疫的新型免疫治疗也方兴未艾。这些能从新型治疗措施和药物临床试验中显著获益的人群,往往是有特定分子靶点以及相关基因突变或特定遗传背景的亚组。临床的个体化治疗决策中,需要基于二代(下一代)测序(Next Generation Sequencing, NGS)的基因检测来进行筛检,以避免无效治疗和过度治疗,这在前列腺癌中同样如此。比如:在转移性去势抵抗性前列腺癌中,存在同源重组基因修复缺陷的患者,可从PAPB抑制剂奥拉帕利和铂类化疗药物中获益;应用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂的免疫治疗,虽然在未经筛选的前列腺癌患者获益有限,但能改善存在DNA错配修复缺陷、高度微卫星不稳定的前列腺癌患者的生存。当然,对于可能存在驱动基因突变的人群(有前列腺癌及乳腺癌家族史、林奇综合征等),二代测序的基因检测有助于预测疾病的发病和进展风险。以上基因检测有助于改变传统的前列腺癌治疗策略,具备了临床实用价值。

摘要:
重症超声是将床旁超声技术进行临床化、重症特色化的应用。重症超声具有多重角色作用,既可以作为一种无创监测工具获取反映病情的数据指标,又能作为一种全面可视化的评估手段监测脏器病理生理状态及结构改变,助力重症专业医师全面、深入地掌握病情,高效、准确地丰富其临床决策依据,提高诊治的精准性和高效性。因此,业界已将重症超声作为重症救治的核心技术之一。重症超声的特点和优势决定了其是天然的可视化诊疗载体,所以我们一直致力于探索将重症超声的应用动态地融入具体的临床诊治项目中,建立相应的应用流程,用以规范临床医师的诊治行为,减少医疗差错。由此产生了一种新的诊疗方式,即以重症超声可视化证据为支撑,以病理生理状态为导向的流程化规范诊疗——重症超声可视化诊疗。本文从重症超声的形成与内涵、重症超声作为核心技术的应用方式、重症超声可视化诊疗的价值及重症救治中必需使用重症超声的环节等几方面展开论述和梳理,以期后继更好地开展科研和临床实践,拓展重症超声的价值,助力重症医学的发展。
摘要:
目的 探讨重症超声病理生理导向急诊检查方案及诊疗流程(POCCUE方案)对重症患者急性呼吸循环障碍的诊疗准确性。 方法 前瞻性纳入2018年3~4月入住四川大学华西医院ICU,出现急性呼吸循环障碍的患者。针对急性呼吸循环障碍的本质(病理生理改变)设计POCCUE方案:第一部分为检查方法,包含应用超声切面和相应指标获取,其具体评估分为肺部超声和心脏超声检查指标;第二部分为综合分析,以第一部分的检查评估得出急性呼吸循环障碍的病理生理改变结果,同时按照流程制定病理生理和病因的诊断和初步治疗手段。比较POCCUE方案组和传统治疗组的诊疗计划,验证POCCUE方案的临床价值。 结果 最终共纳入82例次进行分析。与传统治疗组相比,应用POCCUE方案能够提高急性呼吸循环障碍病理生理诊断和支持治疗准确率(93.90% vs. 68.29%, P < 0.01;93.90% vs. 62.20%, P < 0.01)、提高临床层面的诊断和治疗准确率(93.90% vs. 68.29%, P < 0.01;93.90% vs.62.20%, P < 0.01)。 结论 POCCUE方案较传统诊疗方法在急性呼吸循环障碍中可能有着更高的诊断及治疗准确率,有临床应用于重症监测、评估和治疗的潜力。
摘要:
目的 探索肺部非重力依赖区(1~2区)超声异常是否和机械通气休克患者不良预后相关。 方法 回顾性分析2016年4月至2017年11月181例休克患者肺部超声检查数据,按照28 d存活情况分为生存组与死亡组,通过单因素和多因素Cox回归分析肺部整体和各分区评分对28 d死亡的影响,Kaplan-Meier曲线分析肺部1~2区超声病变程度与28 d预后生存的关系。 结果 最终纳入169例患者。其中男性106例(62.7%),女性63例(37.3%)。生存组90例,死亡组79例。单因素Cox回归分析发现,调整年龄、急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、乳酸水平、每小时尿量、使用血管活性药物情况、氧合指数前后,肺部整体(1~6区)、1~2区、3~4区超声评分均与28 d死亡相关。进一步行多因素Cox回归分析发现,仅肺部1~2区超声评分、APACHE Ⅱ、乳酸水平是28 d死亡的独立危险因素。Kaplan-Meier曲线发现,1~2区病变程度越重,28 d生存率越低。 结论 机械通气休克患者肺部1~2区超声评分或可作为28 d不良预后的预测指标。
摘要:
目的 探讨重症超声可视化病理生理导向的休克患者液体管理与预后的关系。 方法 对一项重症超声导向的ICU患者休克治疗的前瞻随机对照研究的数据进行分析。试验组(77例)患者采用重症超声导向休克治疗(critical care ultrasound oriented shock treatment,CCUSOST)方案对休克患者不同时期的液体入量进行管理,并与传统的标准临床液体管理诊疗方法(对照组70例)进行比较,评估液体管理与预后的关系,以单因素和多因素logistic回归分析影响ICU病死的危险因素。 结果 试验组患者和对照组患者基线指标一致(P>0.05),分组治疗后试验组患者ICU病死率较对照组低,差异有统计学意义(P < 0.05);试验组在休克稳定期和降阶梯入量和ICU病死率较对照组更少,且差异有统计学意义(P < 0.05);将纳入研究的ICU休克患者按是否死亡分为生存组(92例)和死亡组(55例),进行ICU病死的单因素分析,结果显示,急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)评分、血乳酸(Lac)水平、每小时尿量、液体总入量、抢救期和优化期液体入量、降阶梯期和稳定期的液体入量两组差异有统计学意义(P < 0.05)。多因素分析显示,抢救期和优化期液体入量、稳定期和降阶梯期液体入量与乳酸、APACHE Ⅱ评分均是ICU病死结局的独立危险因素。 结论 重症超声指导休克的液体管理,可以减少稳定期和降阶梯期的液体入量,并改善不良结局;无论是休克抢救期和优化期的液体入量,还是稳定期和降阶梯期的液体入量均与患者预后相关。
摘要:
目的 探讨快速拔管超声评分(fast-track extubation ultrasound score,FTEUS)用于反映心脏术后患者多器官信息临床指标的价值。 方法 前瞻性纳入华西医院2019年2~9月,心脏大血管术后,准备拔管脱离呼吸机的患者。根据心脏术后患者特点,制定快速拔管超声评分方案(fast-track extubation ultrasound score protocol,FTE-USP),即在常规快速脱机标准的基础上,使用FTEUS对患者进行流程化、个体化的评估。由两位观察者分别使用FTE-USP进行患者超声影像评价,并用Kendall一致性系数判断观察者间一致性。评估FTEUS与各临床指标的相关性。 结果 共207例患者纳入研究,其中男性89例,女性118例,年龄为(54.63±11.80)岁,FTEUS均在床旁完成,完成时间为(8.23±2.08) min,观察者间Kendall一致性系数0.941。随FTEUS总分增加,临床不良事件发生率随之增加(特别是心律失常发生率增加),肝、肾、心、肺等器官功能指标有明显变化,其中血清肌酐水平、血清胱抑素C水平、血清N端脑钠肽前体水平、术后监护室时间、拔管后无创机械通气时间、心律失常发生率与FTEUS呈正相关(P < 0.05)。FTEUS达到5分时,心律失常(14/24,58.3%)、心肺复苏(2/24,8.3%)、脱机失败(2/24,8.3%)发生率均增加。 结论 FTE-USP整合了多器官信息,可于心脏术后患者床旁快速完成,并警示不良事件,有应用于协助临床决策的潜力。
摘要:
目的 探讨床旁超声测量胃窦横截面积(CSA)预测重症患者喂养不耐受的可行性及价值。 方法 回顾分析多中心前瞻性观察性研究数据库,纳入2018年2~12月期间国内5家三甲医院ICU经鼻胃管行肠内营养持续3 d以上的患者。统计分析仰卧位及右侧卧位胃窦CSA与重症患者喂养不耐受的相关性,绘制ROC曲线,获取最佳截断值。 结果 共纳入150例患者,平均年龄为(58.63±16.45)岁,平均急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分为(17.43±6.99)分。肠内营养3 d喂养不耐受发生率为28.0%。多因素分析示,第二天右侧卧位胃窦CSA是第二天发生喂养不耐受的独立危险因素(P=0.033),第三天右侧卧位胃窦CSA是第三天发生喂养不耐受的独立危险因素(P=0.016)。第三天胃窦右侧卧位CSA≥7.092 cm2的患者较 < 7.092 cm2的患者的喂养不耐受发生率明显更高(P=0.001)。 结论 床旁超声测量喂养后胃窦横截面积可以预测重症患者当日肠内营养喂养不耐受发生。当第三天右侧卧位胃窦CSA≥7.092 cm2时,发生肠内营养喂养不耐受的概率率明显升高。
摘要:
目的 研究非典型蛋白激酶C异构体ι(protein kinase C,PKCι)对细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine-induced killer cell,CIK)作用于胰腺癌细胞的杀伤作用的影响,并探讨其作用机制。 方法 用白介素-2(IL-2)、干扰素(IFN)、分化抗原簇三分子单克隆抗体(CD3 mAb)等细胞因子诱导健康人外周血中单个核细胞,制备成CIK细胞。将胰腺癌细胞MiaPaCa、PANC-1和胰腺上皮细胞HPDE6-C7分为对照组、化学抑制剂硫代苹果酸钠(ATM组)、与CIK共培养组、ATM+CIK共培养组。采用细胞计数检测各组细胞1~8 d的生长情况;各组细胞培养48 h后采用流式仪检测细胞死亡率;使用针对人PKCι的小发夹RNA(small hairpin RNA,shRNA)敲低胰腺癌细胞中PKCι的表达,胰腺细胞转染过表达PKCι的重组质粒,分别采用免疫印迹检测PKCι蛋白表达和实时荧光定量PCR(qRT-PCR)检测PKCι对下游信号分子中转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)基因表达的影响;并在MiaPaCa和PANC-1与CIK共培养中加入不同质量浓度TGF-β(1、10、20 ng/mL),48 h后流式仪检测细胞死亡情况,以探讨PKCι影响CIK细胞杀伤活性的相关机制。 结果 ATM和CIK可抑制胰腺癌细胞MiaPaCa、PANC-1的生长,诱导癌细胞凋亡和死亡,ATM可增强CIK对癌细胞的杀伤作用。敲低胰腺癌细胞中PKCι的表达,可下调其下游信号分子TGF-β基因的表达,而胰腺细胞过表达PKCι,可上调TGF-β mRNA表达,并且在胰腺癌细胞中加入TGF-β 10、20 ng/mL,癌细胞的死亡率较对照组下降(P < 0.05)。 结论 降低胰腺癌细胞中PKCι的表达可以抑制胰腺癌细胞的生长,增强CIK对癌细胞的杀伤作用。PKCι的作用机制可能是通过调控TGF-β水平影响肿瘤细胞的免疫逃逸。
摘要:
目的 探讨spartin和白脂素(Asp)在高糖性心脏微血管内皮(CMECs)细胞损伤中的作用及其作用机制。 方法 培养小鼠CMECs,将其分为正常组(葡萄糖浓度为5.5 mmol/L)和高糖组(HG组, 葡萄糖浓度为30 mmol/L),实时荧光定量PCR(qRT-PCR)及Western blot分别检测CMECs痉挛性截瘫基因20型(spastic paraplegia 20,SPG20) mRNA和spartin蛋白的表达。利用腺病毒(Ad)转染上调spartin表达、小干扰RNA(siRNA)转染下调,采用抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)、Asp对下调了spartin表达、并在48 h后用30 mmol/L葡萄糖干预24 h的CMECs进行干预,采用流式细胞学技术检测各组细胞凋亡率,一氧化氮(nitric oxide, NO)荧光探针染色检测NO的生成、超氧化物阴离子荧光探针染色及ELISA试剂盒检测细胞内活性氧簇(reactive oxygen species, ROS)的生成。建立2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)小鼠模型,分为T2DM组和T2DM+Asp组,模型建立成功后(随机血糖大于16.7 mmol/L)予以Asp(1 μg/g)每天腹腔注射1次,2周后小鼠心脏超声检查心脏舒张功能,心脏微血管腐蚀铸型后扫描电镜观察心脏微血管内皮完整性。 结果 与正常组相比,HG组小鼠CMECs中SPG20 mRNA及spartin蛋白表达均降低(P < 0.05)。在HG培养条件下,Ad感染后CMECs内ROS含量减少(P < 0.05),细胞凋亡水平降低(P < 0.05),NO生成增加;相反,siRNA干预后得到相反的结果。NAC能够部分逆转siRNA的上述作用。Asp能够上调CMECs SPG20 mRNA及spartin蛋白表达,减少ROS的生成,减少细胞凋亡,增加NO的生成,但下调spartin后给予Asp干预,Asp减少ROS生成、减少CMECs凋亡、NO生成增加效应被部分逆转。体内实验发现,Asp可改善2型糖尿病模型小鼠心脏功能和增加心脏微血管内皮的完整性和光滑性。 结论 Asp可通过上调spartin表达途径抑制CMECs内的氧化应激反应,从而减轻糖尿病心脏微血管内皮损伤。
摘要:
目的 明确缺氧与肺癌细胞释放microRNA-155的关系, 揭示肺癌脑转移的可能机制。 方法 建立人A549肺癌细胞缺氧模型,缺氧培养肺癌细胞0.5、2、4、8、12和24 h(并设同期常氧对照组)后,免疫荧光法和Western blot法测定肺癌细胞内热休克蛋白70 (hsp70)的表达水平;建立hsp70过表达的人肺癌细胞株A549/hsp70,实时荧光定量PCR(qRT-PCR)法测定缺氧各时点A549细胞和A549/hsp70细胞培养液内microRNA-155含量。构建体外血脑屏障模型,给予缺氧不同时间点的A549肺癌细胞培养液后,辣根过氧化物酶(horseradish peroxidase, HRP)检测体外血脑屏障模型的通透性变化;自动细胞计数仪计数Transwell下室培养液中的A549肺癌细胞数。将缺氧不同时间点的A549肺癌细胞培养液经尾静脉注入Wistar大鼠体内,Western blot法测定紧密连接蛋白occludin在脑组织血脑屏障内皮细胞中的表达水平;伊文思兰检测动物血脑屏障通透性改变。 结果 肺癌细胞缺氧8 h时,肺癌细胞内hsp70和培养液内microRNA-155的表达均达最高水平(P < 0.05)。与A549细胞相比,缺氧2~24 h时,A549/hsp70细胞培养液内microRNA-155含量的增加更显著。缺氧8 h,血脑屏障通透性最大,透过血脑屏障模型的肺癌细胞数最多。在动物水平,给予缺氧8 h的肺癌细胞培养液后,动物脑组织血脑屏障内皮细胞的occludin表达最低,且此时实验动物的血脑屏障通透性亦最大。 结论 缺氧可引起肺癌细胞内hsp70生成增多,促进了microRNA-155的表达,进而导致血脑屏障occludin表达减少,血脑屏障通透性增大,最终引起肺癌细胞转移入脑。
摘要:
目的 探讨大黄酚(CP)对IgA肾病大鼠肾损伤和免疫反应的调控作用。 方法 将大鼠随机分为5组:对照组, IgA肾病模型(IgA)组, IgA+CP低、中、高剂量(2.5、5、10 mg/kg)组,除对照组外,其余组的大鼠采用脂多糖+牛血清蛋白+四氯化碳法建立IgA肾病模型,造模完成后,IgA+CP组腹腔注射不同剂量的大黄酚,对照组和模型组给予等容生理盐水,每天1次,连续给药4周。留取24 h尿液检测尿蛋白含量,取血检测血清肌酐和尿素氮;肾脏组织HE染色和TUNEL染色检测各组大鼠病理损伤和细胞凋亡;RT-PCR和Western blot检测肾组织Caspase-3和Caspase-9表达水平;酶联免疫吸附实验(ELISA)检测丙二醛(MDA)、过氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(Gpx)含量;ELISA和Western blot检测血清和肾组织白介素-1β、-6 (IL-1β、IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)蛋白表达;并采用RT-PCR和Western blot检测Toll样受体4(TLR4)、核转录因子-κB P65(NF-κB P65)表达水平和下游血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)蛋白表达水平。 结果 CP能剂量依赖性的降低IgA肾病大鼠尿蛋白、血清肌酐和尿素氮水平(P < 0.01);改善模型大鼠肾脏组织病理损伤、降低细胞凋亡率(P < 0.01),降低凋亡相关蛋白Caspase-3和Caspase-9的mRNA及蛋白表达水平(P < 0.01);抑制MDA产生的同时,增加抗氧化酶Gpx、SOD活性(P < 0.01);降低IL-1β、IL-6、TNF-α的血清水平和蛋白表达水平(P < 0.01);下调TLR4、NF-κB P65和VCAM-1的表达水平(P < 0.01)。 结论 大黄酚对IgA肾病大鼠起到保护作用,其机制可能是通过TLR4/NF-κB P65信号通路调节IgA肾病的免疫反应,减轻肾损伤。