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  • 外科微创化与微创外科专业化

    外科微创技术起步于30余年前,微创理念带来外科领域革命性的变化。随着高清腹腔镜、机器人辅助外科手术系统等设备的临床运用和手术技术的进步,从早期的单纯胆囊切除发展至今,微创技术普及到外科所有领域,腹腔镜胃癌根治术、肠癌根治术、肝切除等已成为大型医疗中心常规开展项目。但在胰腺外科,由于胰腺解剖结构深在、手术操作流程复杂、吻合重建多,开放的胰腺手术也存在较高的并发症发生率和死亡率。此外,临床上可切除的胰腺肿瘤病例也远少于其它专业,导致胰腺外科手术学习曲线漫长,一名成熟的胰腺外科医生成长时间也长于其它专业。因此胰腺外科的微创手术虽与其它专业同时起步,但发展缓慢。可喜的是,近十年来,随着微创技术设备的发展、电能量平台的研制及超声刀的运用,以及对胰腺精细化解剖更深入认识,胰腺外科微创技术迎来了高速发展的十年。目前国内开展微创胰十二指肠切除术(包括机器人辅助和全腹腔镜)总例数超过200例的医疗中心已有十余家,而本专题作者所在的三家医疗机构(四川大学华西医院胰腺外科、上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科、中国人民解放军总医院第一医学中心肝胆外二科)完成的总例数均超过600例,属于具有代表性的大型医疗中心。目前虽然胰腺微创手术在一些大型医疗中心已成为常规,但一些中小型医疗机构由于病例数少,掌握胰腺微创技术的学习时间曲线又长于其他专业领域,因此该技术距离普及还有很长的路要走,由彭兵教授主持的“胰腺微创手术”专题应运而生。本专题的作者们总结开展胰腺微创手术的成熟经验,将手术技术流程化、专业化,同时也介绍了复杂条件下胰腺手术中的血管切除重建技术,构成了这期专刊的丰富内容,并对胰腺微创手术的现状及发展方向作了深入浅出的阐释。

  • 原发性醛固酮增多症的诊断:没有最好,但求更好

    原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)是内分泌性高血压最常见的病因,近年来逐渐受到临床重视。但目前PA的诊断存在方法不统一、流程复杂繁琐等诸多不足,导致临床上部分患者被漏诊甚至误诊。因此,探索更准确、更简洁的诊断方法是目前PA临床研究的热点。四川大学华西医院内分泌代谢科田浩明教授、任艳主任医师主持的 “原发性醛固酮增多症诊断进展” 专题应运而生。该专题述评《原发性醛固酮增多症诊断与研究进展》对PA诊断的发展作了简明扼要的阐释,并对近年来最新研究进展、难点和争议点作了详细的分析和精炼的总结,有助于临床医师较清晰的了解PA诊断的全貌。该专题的临床研究围绕目前PA诊断的难点与争议点展开,研究结果对于优化及简化PA的诊断具有重要的临床意义,值得进一步探索。

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摘要:
男性患儿,出生5+ d,因“发现尿蛋白明显升高5+ d”入院。患儿系36+4周早产儿,产时伴羊水Ⅲ°胎粪污染、胎盘增大,生后即发现蛋白尿、低蛋白血症、进行性加重的水肿;全外显子基因检测提示患儿存在NPHS1的2个杂合突变位点,c.3325C>T(p.Arg1109*)和c.2479C>T(p.Arg827*)复杂杂合突变,诊断为芬兰型先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome of the Finnish type, CNF),其中c.2479C>T(p.Arg827*)基因突变位点国内未见报道。本次报道的c.2479C>T突变基因对国内CNF基因突变谱进行了扩充,原因不明的先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome, CNS)建议早期行基因检测,CNS的早期诊断对预后评估、遗传咨询及临床管理具有重要意义。
摘要:
目的 检测胰腺癌细胞、原位异种移植的原位胰腺癌小鼠模型和临床胰腺癌组织标本中铜转运蛋白1(copper transporter 1, CTR1)的表达,并验证铜螯合剂四硫代钼酸铵(ammonium tetrathiomolybdate, TM)通过调控胰腺癌细胞中CTR1的表达对胰腺癌的抑制效果。 方法 采用免疫组化法检测22例临床胰腺导管癌及距肿瘤0.5~1 cm的癌旁组织标本中CTR1和抗氧化蛋白1(ATOX1)的表达情况。采用PANC-1细胞构建5只原位胰腺癌裸鼠模型,收集胰腺癌组织中及对应的正常胰腺组织,疫组化法检测CTR1和ATOX1的表达情况,与临床标本进行比较。采用10、30、50、100 μmol/L TM处理人胰腺癌细胞株PANC-1 24 h、48 h、72 h后,使用CCK-8法检测细胞增殖情况;50 μmol/L TM处理PANC-1 24 h、48 h后,划痕实验检测PANC-1细胞侵袭能力变化;10、30、50、100 μmol/L TM处理PANC-1 48 h后,Western blot检测CTR1、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和细胞周期蛋白CyclinD1的表达。采用PANC-1细胞建立裸鼠皮下荷瘤模型,分别给予不同剂量TM(0.3 mg/d,1.0 mg/d)灌胃24 d后,观察肿瘤生长情况。 结果 免疫组化结果提示,22例临床胰腺导管癌患者组织标本中,19例(86.36%)出现了CTR1的高表达,且在PANC-1裸鼠原位移植瘤组织中CTR1同样高表达。使用TM处理PANC-1细胞后,细胞增殖抑制程度随着TM剂量的升高、处理时间的延长而逐渐增强;细胞迁移能力下降;胞内CTR1、VEGF和CyclinD1的表达均随着TM剂量的升高而降低。PANC-1荷瘤裸鼠在给予不同剂量TM后,肿瘤生长出现抑制,TM高剂量组的肿瘤体积和肿瘤质量减小更为明显(P<0.05)。 结论 胰腺癌中CTR1表达异常增高,针对这一靶点使用铜螯合剂治疗可能有助于抑制胰腺癌生长迁移。
 本期专题执行主编简介
2020, 51(4): 1-1.  
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摘要:
摘要:
微创手术与传统手术相比,具有并发症少、术后恢复快等优势,因此,现代外科手术向着微创化发展。而胰腺微创手术难度极高,发展相对缓慢,目前微创手术仅在大型胰腺手术中心开展,各个中心的手术流程存在一定的差异,手术耗时长,手术效果也不同。本专题将以文章加视频的形式,总结作者长期在腹腔镜及机器人胰腺手术临床实践中的经验及技术,为读者介绍流程优化的腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD),解读各胰腺手术的难点,展示胰腺困难手术的操作技巧和关窍,结合国内外最新研究结果,对未来该领域的发展提出若干建议和展望,以期更好地在国内推动胰腺微创技术的发展,让更多患者(尤其是胰腺肿瘤患者)受益。
摘要:
目的 探讨流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的安全性及可行性,通过对手术中探查、切除和重建三大步骤的总结,提出适合中国人体形的流程优化的LPD。 方法 纳入2015年12月−2017年12月在四川大学华西医院和上锦分院因壶腹部恶性肿瘤、胆总管下端恶性肿瘤、胰头良恶性肿瘤及胰头肿块性胰腺炎行LPD术患者为研究对象,分为采用流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术患者(流程优化LPD组)和常规腹腔镜胰十二指肠切除术患者(对照LPD组)。流程优化LPD组和对照LPD组患者体位和Trocar布置相同,流程优化LPD组中采用“双主刀”模式,手术分为腹腔镜探查、切除和重建3个步骤,每个步骤都遵从逆时针的操作顺序,从左至右、由浅入深循序渐进地进行(操作见视频1~3);对照LPD组操作由主刀一人完成,手术没有特定的操作顺序。随访至术后90 d。回顾性分析比较两组患者的临床资料和预后。 结果 共纳入146例患者,其中76例患者为流程优化LPD组,70例患者为对照LPD组。流程优化LPD组患者与对照LPD组患者在术前ASA分级、年龄、性别、体质量指数、实验室检查相似(P>0.05);流程优化LPD组手术时间缩短(341 min vs. 397 min,P<0.05),术中出血量减少(110 mL vs.180 mL,P<0.05),但两组患者手术中转率、输血率、术后住院时间、淋巴结清扫数目、胰腺术后出血、胆漏、B+C级胰瘘、再次手术、术后严重并发症(Clavien-DindoⅢ~Ⅳ级)、术后90 d死亡率差异无统计学意义。 结论 流程优化的LPD(双主刀结合逆时针的手术操作顺序)安全可行,可缩短手术时间,减少术中出血量,值得推广和借鉴。
摘要:
目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)中利用带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)残端预防术后出血的安全性和可行性。 方法 在常规完成LPD后,从壁腹膜上游离肝圆韧带,超声刀或Ligasure将肝圆韧带与镰状韧带分离,其中小血管可用超声刀或Ligasure凝闭,一直游离至肝圆韧带与肝脏连接处,不行离断,保留带蒂的肝圆韧带,以保证血供。GDA用合成夹双重夹闭或4-0血管线缝扎。带蒂的肝圆韧带可完全包裹骨骼化的GDA残端,同时包裹部分肝总动脉及肝固有动脉,一般选择4-0血管滑线连续缝合(操作见视频1)。包裹完成后于其上放置腹腔引流管。选取2018年3月−2019年3月在我中心完成LPD后行带蒂肝圆韧带包裹GDA残端的108例患者临床资料进行分析。 结果 108例患者完成LPD术中采用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端,术后无因肝圆韧带包裹GDA残端导致的并发症发生,包裹GDA残端的主要步骤完成时间平均为10 min,术后共有8例(7.4%)患者发生临床相关胰瘘(包括B级胰瘘6例和C级胰瘘2例),8例(7.4%)患者出现腹腔感染,包括3例(2.8%)患者腹腔脓肿,2例(1.9%)患者出现术后胃肠道内溃疡出血,无腹腔内出血发生。 结论 LPD术中利用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端预防LPD术后出血是一项安全可行的技术。该方法游离的带蒂肝圆韧带包裹GDA残端后没有张力。该步骤简单易行,不增加额外的手术创伤及延长手术时间。
摘要:
目的 介绍我中心在胰头恶性肿瘤侵犯周围血管以及肿块型胰腺炎合并致密炎症粘连等困难情况下所采用的个体化腹腔镜胰十二指肠切除术。 方法 回顾性分析我院近年来开展的困难情况下的腹腔镜胰十二指肠切除术的2例病例资料,包括手术策略、手术时间、术中出血情况、术后住院时间、治疗方案及预后情况。 结果 患者1,65岁男性患者,术前诊断为胰腺钩突占位伴肠系膜上静脉侵犯、梗阻性黄疸。术中行肠系膜上动脉优先入路的联合肠系膜上静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术(操作见视频1),手术时间340 min,出血200 mL,术中未输血。患者术后康复顺利,术后住院9 d。术后病理学诊断:胰腺中-低分化导管腺癌。患者行GS(吉西他滨+替吉奥)方案化疗6个周期,术后1年随访患者情况良好,无复发转移情况。患者2,47岁中年男性,因反复腹痛入院,术前诊断胰头占位伴梗阻性黄疸,既往接受过开腹Roux-en-Y胆肠吻合术、小肠切除、肠肠吻合术。术中采用超声刀、电钩、剪刀等多种方式处理患者腹腔不同部位粘连,调整传统模块化手术流程行腹腔镜胰十二指肠切除术,改用Easy-first原则行手术切除(操作见视频2)。术中采取双主刀模式处理例如出血等突发情况。手术时间400 min,出血500 mL,术中未输血。患者术后康复顺利,术后住院11 d。术后病理学诊断为胰头部慢性炎症肿块,最大径6 cm,未见明显癌变。术后20个月随访患者情况良好,未再发急性胰腺炎。 结论 在有经验的胰腺微创中心,通过不同的手术方式、采取个体化的手术策略,当肿瘤侵犯周围血管以及肿块型胰腺炎合并致密炎症粘连等情况腹腔镜胰十二指肠切除术是安全可行的。
摘要:
目的 探讨机器人手术系统下联合血管切除重建行胰十二指肠切除术治疗进展期胰腺癌的临床疗效。 方法 回顾性分析自2011年8月−2018年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院完成的17例机器人手术系统下联合血管切除重建(操作见视频1)行胰十二指肠切除术的局部进展期的胰腺癌患者的临床资料。 结果 17例患者中4例胰腺癌患者由于肿瘤侵犯严重、胰腺质地软中转开腹,13例患者手术顺利完成。16例(94%)患者手术达到R0切除。14例联合静脉重建,3例联合动脉重建。平均手术时间(401±170) min,平均术中出血(647±345) mL,术后平均住院天数(20±8) d,无围手术期死亡。术后病理及随访结果:1例为胰腺导管内乳头状黏液肿瘤,1例为胰腺神经内分泌肿瘤(G1级),目前情况良好,8例胰腺导管腺癌及1例胰腺神经内分泌癌患者于随访期间因肿瘤复发转移死亡,中位(最小值~最大值)生存期12(8~26)个月。5例胰腺导管腺癌及1例恶性胰腺导管内乳头状黏液肿瘤患者目前继续随访中,其中1例已存活了38个月(截止至2019年7月)。 结论 机器人手术系统下联合血管切除重建行胰十二指肠切除术难度较大,但安全可行,局部进展期的胰腺癌患者经谨慎评估患者病情和医院手术能力后可以采用。
摘要:
目的 探讨机器人手术治疗胰腺浆液性囊腺瘤的临床疗效。 方法 回顾性分析2015年4月−2019年6月我科采用机器人手术系统治疗的胰腺浆液性囊腺瘤148例患者的术中资料、围手术期并发症及病理资料等临床数据。 结果 肿瘤位于胰头部39例(26.4%),胰腺颈部15例(10.1%),胰体尾部94例(63.5%)。行胰十二指肠切除26例(17.6%)、远端胰腺切除71例(48.0%)、胰腺中段切除24例(16.2%)、肿瘤局部切除27例(18.2%),术后严重并发症率分别为7.7%、2.8%、0、0,B级胰瘘率分别为7.7%、7.0%、41.7%、14.8%,无C级胰瘘,90 d死亡率为0。对比胰十二指肠切除,胰头肿瘤局部切除术的手术时间更短(P<0.001)、术中出血更少(P<0.001),术后住院时间更短(P<0.001)。对比胰腺中段切除+胰肠吻合术,“荣式”胰腺中段切除术的手术时间(P=0.007)和术后住院时间更短(P=0.040)。 结论 达芬奇机器人手术系统治疗胰腺浆液性囊腺瘤安全可行。对于胰头部浆液性囊腺瘤,建议首选在术中超声引导下的局部切除,对于胰腺中段浆液性囊腺瘤,可选择机器人“荣式”胰腺中段切术。
摘要:
目的 筛选小鼠成牙关键基因,并验证关键基因对羊膜上皮细胞(WISH)成牙诱导分化的能力。 方法 通过免疫组化染色、实时荧光定量PCR(RT-qPCR)检测骨形成蛋白4(BMP4)、成纤维细胞生长因子8(FGF8)、音猬因子(SHH)、淋巴增强因子(LEF1)4种分子蛋白和基因在小鼠早期牙胚发育过程〔小鼠胚胎发育第10.5天(E10.5)、E11.5、E14.5〕中的时空差异化表达,筛选可能的成牙关键基因;非牙源性上皮WISH成骨诱导培养3周,采用茜素红(ALZ)染色与RT-qPCR检测碱性磷酸酶(ALP)观察骨向分化能力;通过胚层重组实验进行组织重组,将BMP4蛋白加入重组组织块,并移植于小鼠肾被膜下,观察验证关键基因的蛋白能否诱导非牙源性上皮成牙分化。 结果 免疫组化染色和RT-qPCR结果证实E10.5胎鼠BMP4蛋白和基因在第一、第二腮弓上皮存在差异性表达,且从E10.5~E14.5其表达与成牙能力从上皮向间充质的转移一致;FGF8蛋白和基因虽在第一、第二腮弓上皮存在差异性表达,但其表达与成牙能力的转移不一致;LEF1、SHH蛋白和基因在第一、二腮弓上皮不存在差异表达,且与成牙能力的转移不一致,因此,筛选出BMP4基因为可能的成牙关键基因。WISH成骨诱导3周,ALZ染色阳性,并形成钙结节,RT-qPCR检测ALP mRNA表达升高;胚层重组实验结果显示,加入外源性的BMP4蛋白可使第二腮弓间充质分别与第二腮弓上皮及WISH均有牙齿样结构形成。 结论 BMP4、FGF8、SHH、LEF1的蛋白和基因在小鼠牙胚早期发育过程中呈时空特异性表达;BMP4的蛋白和基因在第一、二腮弓上皮差异表达,且其蛋白可使与第二腮弓间充质重组的非牙源性上皮获得成牙能力。BMP4为可能的成牙关键基因。
摘要:
目的 观察栀子甙对慢性脑缺血认知障碍大鼠的保护作用,并探讨其作用机制。 方法 采用双侧颈总动脉永久性结扎建立慢性脑缺血大鼠模型,假手术组作为正常对照。在手术8周后,采用Morris水迷宫实验筛选符合痴呆标准的大鼠,随机分为生理盐水组、栀子甙低剂量〔50 mg/(kg·d)〕治疗组及栀子甙高剂量〔100 mg/(kg·d)〕治疗组。按其分组连续灌胃干预4周后,再行Morris水迷宫实验评估学习记忆能力,HE染色观察皮层海马病理改变;Western blot检测额叶和海马胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic portein,GFAP)、诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase, iNOS)和核转录因子kapa B(nuclear factor- kapa B,NF-κB)蛋白的表达;ELISA检测额叶和海马炎性因子肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白细胞介素(interleukin, IL)-6的水平。 结果 连续干预4周后,与假手术组相比,生理盐水组大鼠在水迷宫测试中,逃避潜伏期延长以及目标象限活动减少(P<0.05),且行为学测试成绩差于干预前(P<0.05);与假手术组相比,栀子甙低剂量治疗组和栀子甙高剂量治疗组逃避潜伏期延长以及目标象限活动也减少(P<0.05),但是相应成绩优于生理盐水组(P<0.05),且与干预前成绩相比无明显变化(P>0.05)。HE染色结果显示,生理盐水组大鼠海马和皮层神经元退化明显,细胞数目明显减少,排列松散,层次减少紊乱,深染细胞多见;与生理盐水组相比,栀子甙低剂量治疗组和栀子甙高剂量治疗组相应病理损害减轻。与假手术组相比,生理盐水组、栀子甙低剂量治疗组及栀子甙高剂量治疗组大鼠海马和额叶GFAP、iNOS、NF-κB的表达及炎性因子TNF-α和IL-6的水平均增加(P<0.05),但与生理盐水组相比,栀子甙低剂量治疗组及栀子甙高剂量治疗组相应值均减少(P<0.05)。 结论 栀子甙可能通过抑制星形胶质细胞活化,减少iNOS、NF-κB的表达及炎性因子TNF-α和IL-6的释放介导其对慢性脑缺血认知障碍大鼠的保护作用。
摘要:
目的 探讨磷脂酰肌醇激酶-3/蛋白激酶B(phosphatidyl inositol 3-kinase/protein kinase B,PI3K/AKt)信号通路对纳米二氧化硅(nano silica,NS)粉尘诱导肺泡巨噬细胞(alveolar macrophages,AM)凋亡发生的影响。 方法 通过不同质量浓度的NS粉尘染毒AM细胞后,CCK-8法检测细胞存活率;荧光显微镜观察细胞形态;流式细胞术检测PI3K抑制剂LY294002预处理前后细胞的凋亡率与线粒体膜电位;Western blot法检测PI3K抑制剂LY294002预处理前后细胞凋亡相关蛋白Bax、Bcl-2以及磷酸化(p)-PI3K、p-AKt的表达水平。 结果 NS可降低AM细胞的存活率,部分细胞出现凋亡形态学改变;LY294002预处理AM后,线粒体膜电位水平的下降程度增加,并下调Bcl-2、p-PI3K、p-AKt蛋白的表达,同时上调Bax蛋白的表达,增加细胞凋亡率。 结论 PI3K/AKt信号通路可能参与了NS诱导AM细胞的凋亡过程。