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胰腺微创手术
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微创手术与传统手术相比,具有并发症少、术后恢复快等优势,因此,现代外科手术向着微创化发展。而胰腺微创手术难度极高,发展相对缓慢,目前微创手术仅在大型胰腺手术中心开展,各个中心的手术流程存在一定的差异,手术耗时长,手术效果也不同。本专题将以文章加视频的形式,总结作者长期在腹腔镜及机器人胰腺手术临床实践中的经验及技术,为读者介绍流程优化的腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD),解读各胰腺手术的难点,展示胰腺困难手术的操作技巧和关窍,结合国内外最新研究结果,对未来该领域的发展提出若干建议和展望,以期更好地在国内推动胰腺微创技术的发展,让更多患者(尤其是胰腺肿瘤患者)受益。
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目的 探讨流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的安全性及可行性,通过对手术中探查、切除和重建三大步骤的总结,提出适合中国人体形的流程优化的LPD。 方法 纳入2015年12月−2017年12月在四川大学华西医院和上锦分院因壶腹部恶性肿瘤、胆总管下端恶性肿瘤、胰头良恶性肿瘤及胰头肿块性胰腺炎行LPD术患者为研究对象,分为采用流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术患者(流程优化LPD组)和常规腹腔镜胰十二指肠切除术患者(对照LPD组)。流程优化LPD组和对照LPD组患者体位和Trocar布置相同,流程优化LPD组中采用“双主刀”模式,手术分为腹腔镜探查、切除和重建3个步骤,每个步骤都遵从逆时针的操作顺序,从左至右、由浅入深循序渐进地进行(操作见视频1~3);对照LPD组操作由主刀一人完成,手术没有特定的操作顺序。随访至术后90 d。回顾性分析比较两组患者的临床资料和预后。 结果 共纳入146例患者,其中76例患者为流程优化LPD组,70例患者为对照LPD组。流程优化LPD组患者与对照LPD组患者在术前ASA分级、年龄、性别、体质量指数、实验室检查相似(P>0.05);流程优化LPD组手术时间缩短(341 min vs. 397 min,P<0.05),术中出血量减少(110 mL vs.180 mL,P<0.05),但两组患者手术中转率、输血率、术后住院时间、淋巴结清扫数目、胰腺术后出血、胆漏、B+C级胰瘘、再次手术、术后严重并发症(Clavien-DindoⅢ~Ⅳ级)、术后90 d死亡率差异无统计学意义。 结论 流程优化的LPD(双主刀结合逆时针的手术操作顺序)安全可行,可缩短手术时间,减少术中出血量,值得推广和借鉴。
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目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)中利用带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)残端预防术后出血的安全性和可行性。 方法 在常规完成LPD后,从壁腹膜上游离肝圆韧带,超声刀或Ligasure将肝圆韧带与镰状韧带分离,其中小血管可用超声刀或Ligasure凝闭,一直游离至肝圆韧带与肝脏连接处,不行离断,保留带蒂的肝圆韧带,以保证血供。GDA用合成夹双重夹闭或4-0血管线缝扎。带蒂的肝圆韧带可完全包裹骨骼化的GDA残端,同时包裹部分肝总动脉及肝固有动脉,一般选择4-0血管滑线连续缝合(操作见视频1)。包裹完成后于其上放置腹腔引流管。选取2018年3月−2019年3月在我中心完成LPD后行带蒂肝圆韧带包裹GDA残端的108例患者临床资料进行分析。 结果 108例患者完成LPD术中采用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端,术后无因肝圆韧带包裹GDA残端导致的并发症发生,包裹GDA残端的主要步骤完成时间平均为10 min,术后共有8例(7.4%)患者发生临床相关胰瘘(包括B级胰瘘6例和C级胰瘘2例),8例(7.4%)患者出现腹腔感染,包括3例(2.8%)患者腹腔脓肿,2例(1.9%)患者出现术后胃肠道内溃疡出血,无腹腔内出血发生。 结论 LPD术中利用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端预防LPD术后出血是一项安全可行的技术。该方法游离的带蒂肝圆韧带包裹GDA残端后没有张力。该步骤简单易行,不增加额外的手术创伤及延长手术时间。
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目的 介绍我中心在胰头恶性肿瘤侵犯周围血管以及肿块型胰腺炎合并致密炎症粘连等困难情况下所采用的个体化腹腔镜胰十二指肠切除术。 方法 回顾性分析我院近年来开展的困难情况下的腹腔镜胰十二指肠切除术的2例病例资料,包括手术策略、手术时间、术中出血情况、术后住院时间、治疗方案及预后情况。 结果 患者1,65岁男性患者,术前诊断为胰腺钩突占位伴肠系膜上静脉侵犯、梗阻性黄疸。术中行肠系膜上动脉优先入路的联合肠系膜上静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术(操作见视频1),手术时间340 min,出血200 mL,术中未输血。患者术后康复顺利,术后住院9 d。术后病理学诊断:胰腺中-低分化导管腺癌。患者行GS(吉西他滨+替吉奥)方案化疗6个周期,术后1年随访患者情况良好,无复发转移情况。患者2,47岁中年男性,因反复腹痛入院,术前诊断胰头占位伴梗阻性黄疸,既往接受过开腹Roux-en-Y胆肠吻合术、小肠切除、肠肠吻合术。术中采用超声刀、电钩、剪刀等多种方式处理患者腹腔不同部位粘连,调整传统模块化手术流程行腹腔镜胰十二指肠切除术,改用Easy-first原则行手术切除(操作见视频2)。术中采取双主刀模式处理例如出血等突发情况。手术时间400 min,出血500 mL,术中未输血。患者术后康复顺利,术后住院11 d。术后病理学诊断为胰头部慢性炎症肿块,最大径6 cm,未见明显癌变。术后20个月随访患者情况良好,未再发急性胰腺炎。 结论 在有经验的胰腺微创中心,通过不同的手术方式、采取个体化的手术策略,当肿瘤侵犯周围血管以及肿块型胰腺炎合并致密炎症粘连等情况腹腔镜胰十二指肠切除术是安全可行的。
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目的 探讨机器人手术系统下联合血管切除重建行胰十二指肠切除术治疗进展期胰腺癌的临床疗效。 方法 回顾性分析自2011年8月−2018年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院完成的17例机器人手术系统下联合血管切除重建(操作见视频1)行胰十二指肠切除术的局部进展期的胰腺癌患者的临床资料。 结果 17例患者中4例胰腺癌患者由于肿瘤侵犯严重、胰腺质地软中转开腹,13例患者手术顺利完成。16例(94%)患者手术达到R0切除。14例联合静脉重建,3例联合动脉重建。平均手术时间(401±170) min,平均术中出血(647±345) mL,术后平均住院天数(20±8) d,无围手术期死亡。术后病理及随访结果:1例为胰腺导管内乳头状黏液肿瘤,1例为胰腺神经内分泌肿瘤(G1级),目前情况良好,8例胰腺导管腺癌及1例胰腺神经内分泌癌患者于随访期间因肿瘤复发转移死亡,中位(最小值~最大值)生存期12(8~26)个月。5例胰腺导管腺癌及1例恶性胰腺导管内乳头状黏液肿瘤患者目前继续随访中,其中1例已存活了38个月(截止至2019年7月)。 结论 机器人手术系统下联合血管切除重建行胰十二指肠切除术难度较大,但安全可行,局部进展期的胰腺癌患者经谨慎评估患者病情和医院手术能力后可以采用。
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目的 探讨机器人手术治疗胰腺浆液性囊腺瘤的临床疗效。 方法 回顾性分析2015年4月−2019年6月我科采用机器人手术系统治疗的胰腺浆液性囊腺瘤148例患者的术中资料、围手术期并发症及病理资料等临床数据。 结果 肿瘤位于胰头部39例(26.4%),胰腺颈部15例(10.1%),胰体尾部94例(63.5%)。行胰十二指肠切除26例(17.6%)、远端胰腺切除71例(48.0%)、胰腺中段切除24例(16.2%)、肿瘤局部切除27例(18.2%),术后严重并发症率分别为7.7%、2.8%、0、0,B级胰瘘率分别为7.7%、7.0%、41.7%、14.8%,无C级胰瘘,90 d死亡率为0。对比胰十二指肠切除,胰头肿瘤局部切除术的手术时间更短(P<0.001)、术中出血更少(P<0.001),术后住院时间更短(P<0.001)。对比胰腺中段切除+胰肠吻合术,“荣式”胰腺中段切除术的手术时间(P=0.007)和术后住院时间更短(P=0.040)。 结论 达芬奇机器人手术系统治疗胰腺浆液性囊腺瘤安全可行。对于胰头部浆液性囊腺瘤,建议首选在术中超声引导下的局部切除,对于胰腺中段浆液性囊腺瘤,可选择机器人“荣式”胰腺中段切术。
论 著
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目的 筛选小鼠成牙关键基因,并验证关键基因对羊膜上皮细胞(WISH)成牙诱导分化的能力。 方法 通过免疫组化染色、实时荧光定量PCR(RT-qPCR)检测骨形成蛋白4(BMP4)、成纤维细胞生长因子8(FGF8)、音猬因子(SHH)、淋巴增强因子(LEF1)4种分子蛋白和基因在小鼠早期牙胚发育过程〔小鼠胚胎发育第10.5天(E10.5)、E11.5、E14.5〕中的时空差异化表达,筛选可能的成牙关键基因;非牙源性上皮WISH成骨诱导培养3周,采用茜素红(ALZ)染色与RT-qPCR检测碱性磷酸酶(ALP)观察骨向分化能力;通过胚层重组实验进行组织重组,将BMP4蛋白加入重组组织块,并移植于小鼠肾被膜下,观察验证关键基因的蛋白能否诱导非牙源性上皮成牙分化。 结果 免疫组化染色和RT-qPCR结果证实E10.5胎鼠BMP4蛋白和基因在第一、第二腮弓上皮存在差异性表达,且从E10.5~E14.5其表达与成牙能力从上皮向间充质的转移一致;FGF8蛋白和基因虽在第一、第二腮弓上皮存在差异性表达,但其表达与成牙能力的转移不一致;LEF1、SHH蛋白和基因在第一、二腮弓上皮不存在差异表达,且与成牙能力的转移不一致,因此,筛选出BMP4基因为可能的成牙关键基因。WISH成骨诱导3周,ALZ染色阳性,并形成钙结节,RT-qPCR检测ALP mRNA表达升高;胚层重组实验结果显示,加入外源性的BMP4蛋白可使第二腮弓间充质分别与第二腮弓上皮及WISH均有牙齿样结构形成。 结论 BMP4、FGF8、SHH、LEF1的蛋白和基因在小鼠牙胚早期发育过程中呈时空特异性表达;BMP4的蛋白和基因在第一、二腮弓上皮差异表达,且其蛋白可使与第二腮弓间充质重组的非牙源性上皮获得成牙能力。BMP4为可能的成牙关键基因。
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目的 观察栀子甙对慢性脑缺血认知障碍大鼠的保护作用,并探讨其作用机制。 方法 采用双侧颈总动脉永久性结扎建立慢性脑缺血大鼠模型,假手术组作为正常对照。在手术8周后,采用Morris水迷宫实验筛选符合痴呆标准的大鼠,随机分为生理盐水组、栀子甙低剂量〔50 mg/(kg·d)〕治疗组及栀子甙高剂量〔100 mg/(kg·d)〕治疗组。按其分组连续灌胃干预4周后,再行Morris水迷宫实验评估学习记忆能力,HE染色观察皮层海马病理改变;Western blot检测额叶和海马胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic portein,GFAP)、诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase, iNOS)和核转录因子kapa B(nuclear factor- kapa B,NF-κB)蛋白的表达;ELISA检测额叶和海马炎性因子肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白细胞介素(interleukin, IL)-6的水平。 结果 连续干预4周后,与假手术组相比,生理盐水组大鼠在水迷宫测试中,逃避潜伏期延长以及目标象限活动减少(P<0.05),且行为学测试成绩差于干预前(P<0.05);与假手术组相比,栀子甙低剂量治疗组和栀子甙高剂量治疗组逃避潜伏期延长以及目标象限活动也减少(P<0.05),但是相应成绩优于生理盐水组(P<0.05),且与干预前成绩相比无明显变化(P>0.05)。HE染色结果显示,生理盐水组大鼠海马和皮层神经元退化明显,细胞数目明显减少,排列松散,层次减少紊乱,深染细胞多见;与生理盐水组相比,栀子甙低剂量治疗组和栀子甙高剂量治疗组相应病理损害减轻。与假手术组相比,生理盐水组、栀子甙低剂量治疗组及栀子甙高剂量治疗组大鼠海马和额叶GFAP、iNOS、NF-κB的表达及炎性因子TNF-α和IL-6的水平均增加(P<0.05),但与生理盐水组相比,栀子甙低剂量治疗组及栀子甙高剂量治疗组相应值均减少(P<0.05)。 结论 栀子甙可能通过抑制星形胶质细胞活化,减少iNOS、NF-κB的表达及炎性因子TNF-α和IL-6的释放介导其对慢性脑缺血认知障碍大鼠的保护作用。
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目的 探讨磷脂酰肌醇激酶-3/蛋白激酶B(phosphatidyl inositol 3-kinase/protein kinase B,PI3K/AKt)信号通路对纳米二氧化硅(nano silica,NS)粉尘诱导肺泡巨噬细胞(alveolar macrophages,AM)凋亡发生的影响。 方法 通过不同质量浓度的NS粉尘染毒AM细胞后,CCK-8法检测细胞存活率;荧光显微镜观察细胞形态;流式细胞术检测PI3K抑制剂LY294002预处理前后细胞的凋亡率与线粒体膜电位;Western blot法检测PI3K抑制剂LY294002预处理前后细胞凋亡相关蛋白Bax、Bcl-2以及磷酸化(p)-PI3K、p-AKt的表达水平。 结果 NS可降低AM细胞的存活率,部分细胞出现凋亡形态学改变;LY294002预处理AM后,线粒体膜电位水平的下降程度增加,并下调Bcl-2、p-PI3K、p-AKt蛋白的表达,同时上调Bax蛋白的表达,增加细胞凋亡率。 结论 PI3K/AKt信号通路可能参与了NS诱导AM细胞的凋亡过程。
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目的 制备抗人抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)N端特定表位肽的特异单克隆抗体并对其特性进行鉴定。 方法 利用生物信息分析软件预测AMH特定多肽片段,合成AMH成熟N端区域的4个抗原性好的表位肽段作为筛选靶抗原。用重组AMH蛋白抗原免疫BALB/c小鼠,取小鼠脾细胞与SP/20细胞进行细胞融合,通过杂交瘤技术制备抗AMH单克隆抗体,用N端4个表位肽(表位1:439~451 RGRDPRGPGRAQR,表位2:273-285 PPRPSAELEESPP,表位3:42~54 DLDWPPGSPQEPL,表位4:494~506 WPQSDRNPRYGNH)分别作抗原,间接ELISA和Western blot对筛选获得的特异抗表位单抗的抗原结合特性进行鉴定。 结果 筛选到两株能够稳定分泌抗人AMH表位1(anti-AMH-1)和表位2(anti-AMH-2)的单克隆抗体杂交瘤细胞株,其分泌的单抗分别命名为anti-AMH-1和anti-AMH-2。该2株单抗细胞表达纯化后,检测其抗体效价分别为1∶12 000和1∶1 600。Western blot确认两种单抗除效价有差异外,识别抗原也有差异,anti-AMH-1不但能识别AMH的N端439-451表位肽,而且能识别重组AMH的氨基酸序列(rAMH),也能识别卵巢组织。anti-AMH-2能识别rAMH和卵巢组织。 结论 成功构建了抗人AMH N端的特异表位的2种单克隆抗体。
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目的 研究G4.5带有羧基基团的聚酰胺-胺树枝状聚合物(PAMAM-COOH dendrimer)诱导牙本质再矿化和对牙本质基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)活性的作用。 方法 将牙本质样本平均分成4组,分别设为:A组(100 mg/mL PAMAM-COOH组),B组(10 mg/mL PAMAM-COOH组),C组〔2%(质量分数)氯己定(CHX)组〕,以及对照组(去离子水组)。采用MMP活性荧光测定试剂盒检测4组内源性MMPs活性;测定30 d牙本质样本干重损失量;原位酶谱法检测0 h和48 h各组(A组除外)对牙本质内源性明胶酶活性的影响;在人工唾液中孵育7 d及14 d后使用场发射扫描电镜观察各组(A组除外)牙本质表面再矿化。 结果 与对照组相比,A、B、C组牙本质内源性MMPs活性均降低(P<0.05);C组牙本质内源性MMPs活性低于A、B组(P<0.001),但A组和B组之间差异无统计学意义。A、B、C组的干重变化都小于对照组(P<0.05),但A、B、C组间差异无统计学意义。原位酶谱法结果显示,与对照组相比,B组荧光强度在0 h与对照组相差不大,在48 h后能抑制牙本质内胶原酶,但抑制作用弱于CHX。7 d和14 d后,对照组未观察到明显矿化,而B组持续矿化,效果优于C组。 结论 G4.5 PAMAM-COOH能够在牙本质表面发挥双重作用,既能有效抑制脱矿牙本质中的内源性MMPs活性,又能诱导脱矿牙本质再矿化,具有增强牙本质粘接长效性的潜力。
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目的 科学评价β-葡聚糖生物强化大米的食用安全性。 方法 采用14 d喂养实验评价β-葡聚糖生物强化大米对大、小鼠的急性毒性;采用Ames实验、哺乳动物骨髓红细胞微核实验以及哺乳动物细胞TK基因突变实验评价其遗传毒性。 结果 在急性毒性实验中,受试物灌胃未见明显毒性作用,解剖观察未见异常,对大、小鼠的半数致死剂量(median lethal dose, LD50)均大于15 mg/kg,属于实际无毒级。在有或无S9活化的情况下,未见受试物对试验菌株TA97a、TA98、TA100、TA102、TA153的遗传毒性;骨髓红细胞微核实验未见受试物对骨髓嗜多染红细胞的诱发作用及对骨髓的抑制作用; TK 基因突变实验结果未显示受试物的致突变作用:3个遗传毒性实验结果均为阴性。 结论 在本实验条件下,β-葡聚糖生物强化大米未见明显急性毒性及遗传毒性作用。
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目的 探讨社会支持和健康素养对农村地区高血压患者抑郁的影响,为改善高血压患者抑郁状况提供参考。 方法 采用多阶段随机抽样方法抽取成都市某农村地区549名高血压患者进行问卷调查;应用结构方程模型分析社会支持和健康素养对高血压患者抑郁的影响。 结果 社会支持(β=−0.116,95%CI:−0.198~−0.132)和健康素养(β=−0.209,95%CI:−0.289~−0.132)对高血压患者抑郁均有直接的负向影响;社会支持对健康素养有直接的正向影响(β=0.146,95%CI:0.064~0.229);健康素养在社会支持与抑郁之间起中介作用(β=−0.030,95%CI:−0.054~−0.013)。此外,患者的性别、就业状况和家庭人均年收入情况影响其抑郁的发生(P<0.05)。 结论 社会支持和健康素养是高血压患者抑郁的重要预测因素,应积极构建良好的社会支持网络,加强健康知识的宣传普及,提高社会支持和健康素养水平以缓解高血压患者的抑郁。同时,对女性、家庭人均年收入低及在业高血压患者应给予更多关注。
技术与方法
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目的 通过超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)与彩色频谱多普勒超声(color Doppler ultrasound, DUS)探索SD大鼠局灶性永久性缺血性模型早期的血流动力学改变和脑灌注定量参数的变化规律。 方法 16只磨薄颅骨后的SD大鼠采用线栓法制备大鼠大脑中动脉闭塞(middle cerebral artery occlusion,MCAO)模型。于造模前(T0)、造模后即刻(造模后5~15 min, T1)、造模后3 h(T2)分别进行脑CEUS成像,并使用DUS测量大鼠双侧大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)、大脑前动脉(anterior cerebral artery, ACA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery, PCA)的最大峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、舒张末期流速(end-diastolic velocity, EDV)及平均流速(mean velocity, MV)。以右脑整体作为感兴趣区做大脑时间强度曲线,获得CEUS的定量参数:峰值强度(peak intensity, PI)、曲线下面积(area under the curve, AUC)、增强斜率(wash in slope, WIS)、达峰时间(time to peak, TTP)、上升时间(rise time, RT)及峰值下降至一半强度的时间(time from peak to one half, TPH)。造模后3 h行大鼠改良神经功能缺损评分(modified neurological deficit score, mNSS),对评分9~11分的造模成功大鼠的数据进行统计分析。 结果 共12只大鼠造模成功。12只大鼠在T1及T2时右侧MCA及ACA均未见血流信号。从T0到T1,造模成功大鼠右脑PI、AUC及WIS降低,TTP、RT延长,差异有统计学意义(P<0.05),但双侧颅内动脉的PSV、EDV和MV的差异无统计学意义。从T1到T2,CEUS定量参数(除外AUC和TPH)没有明显变化,而左侧大脑中动脉(LMCA)及双侧PCA的PSV、EDV及MV差异均有统计学意义(P<0.05),T2时流速高于T1时流速。 结论 CEUS和DUS能够较好地反映MCAO大鼠颅内血流动力学与脑组织灌注的变化趋势,提供了一个多时点评估缺血性脑卒中模型大鼠的新手段。
摘要:
目的 探讨基于微滴数字PCR定量检测葡萄膜黑色素瘤(uveal melanoma, UM)患者肿瘤组织GNAQ/11突变的可行性。 方法 肿瘤标本取自2009−2015年间在四川大学华西医院确诊并行眼球摘除术的78例UM患者的甲醛固定石蜡包埋(FFPE)肿瘤组织,取标本前所有患者均未进行放疗或化疗。采用回顾性研究,以微滴数字PCR技术检测葡萄膜黑色素瘤GNAQ/11的突变情况,同时Sanger测序对目标基因进行DNA测序,比较两种检测方式结果的一致性。 结果 74例UM患者肿瘤组织GNAQ/11突变频率为91.9%。对Sanger测序与微滴数字PCR技术两种方式检测74例葡萄膜黑色素瘤患者GNAQ/11突变的结果进行一致性检验,Kappa系数=0.436,P=0.001。检测GNAQ/11突变基因的两种方法差异最常见的是Sanger测序没有检测出GNAQ/11突变。Sanger测序结果的出错率在异质突变组高于同质突变组(12/37 vs. 3/16,P=0.53),但差异无统计学意义。 结论 微滴数字PCR与Sanger测序结果具有较好的一致性,葡萄膜黑色素瘤中GNAQ/11的突变率差异较大。数字PCR检测葡萄膜黑色素瘤患者GNAQ/11突变频率接近报道水平。肿瘤组织DNA来源于FFPE的样本更推荐使用灵敏度高的微滴数字PCR检测基因突变,Sanger测序易出现假阴性结果。
摘要:
目的 建立一种新的测量肿瘤与肺门空间距离(肿瘤-肺门空间距离)的方法,并研究用该方法测量的肿瘤-肺门空间距离与临床T1期(cT1期)非小细胞肺癌淋巴结转移的关系。 方法 本研究通过三维立体测量法测量肿瘤中心CT层面与肺门CT层面的垂直距离,并测量肿瘤中心在肺门CT层面的垂点与肺门的距离,将二维CT图像中的数据转化为三维CT数据,并通过立体几何学定理计算肿瘤-肺门空间距离。获得所有空间距离的相关数据后,通过回顾性研究分析肿瘤-肺门空间距离是否为cT1期非小细胞肺癌淋巴结转移的独立危险因素。 结果 成功建立一种新的测量肿瘤-肺门空间距离的三维立体测量法。共纳入399例cT1期非小细胞肺癌患者,男性166例,女性233例,平均年龄(57.48±10.88)岁,肿瘤-肺门空间距离(5.44±1.96) cm,肿瘤直径(1.77±0.65) cm。根据是否存在淋巴结转移分为淋巴结转移组(N+组)和无淋巴结转移组(N组)。多因素分析显示女性〔比值比(OR)=2.118,P=0.022〕、肿瘤-肺门空间距离(OR=0.843,P=0.040)、分化程度降低(中分化,OR=15.547,P=0.008;低分化,OR=70.749,P=0.000)、淋巴管内有癌栓(OR=24.769,P=0.004)为cT1期非小细胞肺癌淋巴结转移的独立危险因素。 结论 本研究通过三维立体测量法测量cT1期非小细胞肺癌肿瘤-肺门空间距离,并发现采用该方法测量的肿瘤-肺门空间距离为cT1期非小细胞肺癌淋巴结转移的独立危险因素。
临床医学
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目的 研究腰椎间盘脱出以及脱出重吸收后腰椎-骨盆矢状面参数相应的改变。 方法 收集2010年5月−2019年3月按北美脊柱协会(NASS)推荐的诊断标准、诊断为腰椎间盘脱出患者的资料,依据随访时影像检查显示的脱出椎间盘吸收程度,将患者分为吸收组〔突出椎间盘完全消失,或残留的椎间盘局限在按美国密歇根州立大学(Michgan State University,MSU)学者提出的影像学分型的1级之内〕和未吸收组(脱出间盘未发生变化,或虽有缩小但突出仍超过1级),站立位照片确定骨盆-脊柱参数〔包括骨盆入射角(PI)、骨盆倾斜角(PT)、骶骨倾斜角(SS)和腰椎前凸角(LL)〕,通过多因素方差分析比较两组前后各参数之间的变化。 结果 共计67例腰椎间盘脱出症患者纳入本研究,患者症状都得到了满意的缓解。其中吸收组37例,平均年龄42.6岁,男21例,女16例,腰4~5椎间盘脱出13例,腰5骶1椎间盘脱出24例,平均随访 22个月;未吸收组30例,平均年龄40.8岁,男19例,女11例,其中腰4~5椎间盘脱出12例,腰5骶1椎间盘脱出18例,平均随访21个月。两组比较,年龄、性别、吸烟史、慢性病史、突出节段、MSU分型、随访时间等基线情况差异均无统计学意义(P>0.05)。在随访结束时,吸收组矢状面30例移位全部消失,突出间盘从初始的MSU分型2级19例、3级18例变为吸收后残留间盘全部局限在1级以内;未吸收组矢状面移位从20例减少到14例,突出间盘从初始的MSU分型2级21例、3级9例变为2级27例,3级3例。治疗前两组比较,各脊柱-骨盆参数(PI、SS、PT、LL)差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后(随访结束时)比较,两组PI差异无统计学意义(P>0.05),吸收组SS、LL均值大于未吸收组,PT均值小于未吸收组,差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较,吸收组治疗前后PI、SS、PT差异无统计学意义(P>0.05),LL治疗后变大,差异有统计学意义(P<0.05);未吸收组治疗前后脊柱-骨盆各参数差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 间盘脱出重吸收后导致脊柱-骨盆参数发生相应的变化,反之,脊柱-骨盆参数的改变表明腰椎能更好地缓冲负荷,减轻间盘压力,从而导致间盘重吸收的发生。
摘要:
目的 探讨胰腺癌组织中miRNA let-7a、高迁移率族蛋白2(high mobility group A2,HMGA2)的表达情况及血清miRNA let-7a水平在胰腺癌中的诊断价值。 方法 回顾性收集我科2014年1月−2019月1月行手术治疗的60例胰腺癌患者术中获得的新鲜胰腺导管腺癌组织及癌旁正常胰腺组织,同时收集胰腺癌患者手术前后血清标本,并收集同期于我院体检的60例体检结果正常者的血清标本作为对照组。采用实时荧光定量PCR法检测健康体检者及患者血清标本miRNA let-7a表达,癌组织、癌旁正常组织miRNA let-7a和HMGA 2 mRNA表达,Western blot法检测患者癌组织、癌旁正常组织HMGA2蛋白的表达。分析血清miRNA let-7a水平,癌组织miRNA let-7a、HMGA2 mRNA 表达与胰腺癌临床病理特征的关联,并用受试者工作特征曲线分析术前血清miRNA let-7a水平对胰腺癌的诊断价值。 结果 与癌旁正常组织相比,胰腺癌组织中miRNA let-7a表达水平下降(t=20.291,P<0.01),HMGA2 mRNA表达上升(t=46.681,P<0.01);癌组织HMGA2蛋白表达较癌旁正常组织增高(t=22.973,P<0.01)。miRNA let-7a在胰腺癌患者血清中的表达较健康对照者降低(t=24.854,P<0.01);在胰腺癌患者术后1周血清中miRNA let-7a相对表达量较术前下降(t=6.885,P<0.01);癌组织与术前血清中miRNA let-7a表达量呈正相关(r=0.411,P=0.000)。胰腺癌中miRNA let-7a、HMGA2 mRNA水平在不同TNM分期及有无淋巴结转移间差异均有统计学意义(P<0.05)。以术前血清miRNA let-7a诊断胰腺癌的曲线下面积为0.823,95%置信区间为0.665~0.917,取0.614为最佳临界值,对应的灵敏度为82.3%,特异度为74.1%。 结论 胰腺癌组织和血清miRNA let-7a均出现下调,可能通过调控HMGA2的表达参与肿瘤的侵袭和转移;血清miRNA let-7a水平可为胰腺癌的诊断及术后病情监测提供一定的参考。
摘要:
目的 探索和比较原发灶行减瘤性肾部分切除术(cytoreductive partial nephrectomy,cPN)与减瘤性根治性肾切除术(cytoreductive radical nephrectomy,cRN)对于伴远处转移的T1期肾癌患者的生存获益。 方法 回顾性分析SEER(Surveillance, Epidemiology, and End Results)数据库中934例符合纳入标准的伴远处转移的T1期肾癌病例,根据手术方式分为cPN组和cRN组。评估934例患者中与cRN与cPN有关的差异因素,再通过倾向性评分匹配消除混杂后,对得到的141对病例进行生存分析,利用Kaplan-Meier生存分析比较配对前后cPN组和cRN组之间的总生存(OS)、肿瘤特异性生存(cancer specific survival ,CSS)的差异。利用Cox多因素风险评估模型评估匹配后OS和CSS的影响因素。 结果 匹配前,142(15.2%)例患者行cPN,792(84.8%)例病例行cRN,cPN组患者OS和CSS均高于cRN组患者(log rank检验, P<0.01),T1b期患者接受cPN的可能性比T1a期患者小。匹配后,Kaplan-Meier分析发现cPN组的OS和CSS比cRN组更高(log rank检验,P<0.01),多因素Cox回归分析发现选择行cRN是导致OS及CSS不佳的独立危险因素。 结论 对于伴远处转移的T1期肾癌患者,cPN的预后生存优于cRN。
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目的 分析T1b期肾癌病理学特点,同时探讨该期肾癌行保留肾单位手术的最佳手术切缘。 方法 回顾性分析2013年9月−2017年12月于我院行手术治疗的245例T1b期肾癌患者的临床及病理资料。 结果 245例患者中男158例,女87例,平均年龄59.6岁,平均肿瘤大小5.3 cm。行根治性肾切除术者174例,保留肾单位手术者71例。术后病理学检查为肾透明细胞癌209例(85.3%),219例(89.4%)患者瘤体周围可见明显假包膜,其中26例(10.6%)患者肿瘤细胞穿透假包膜并侵入周围肾实质,浸润深度在1 mm、1~2 mm和2~3 mm的肿瘤分别为7例(26.9%)、16例(61.5%)和3例(11.5%)。24例(9.8%)患者可见多发性肿瘤。肾部分切除术的平均切缘为5 mm(3~7 mm)。 结论 保留肾单位手术可用于T1b期肾癌,为避免切缘阳性,切缘距肿瘤表面应至少3 mm。
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目的 探讨人脑动静脉畸形(arteriovenous malformation, AVM)患者出血相关因素,以及脑AVM病灶组织中内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)数量与不同年龄中基质细胞衍生因子1(stromal cell-derived factor-1,SDF-1)的关系。 方法 回顾性分析2012年5月−2018年10月期间进行手术治疗的130例脑AVM患者资料,对脑AVM出血相关因素进行单因素及多因素logistic分析。在130例患者中随机抽取40例在术中切除的脑AVM组织石蜡标本作为研究组,其中按是否出血分为颅脑出血组(24例)、颅脑未出血组(16例),并按照年龄分为<20岁组(12例)、20~50岁组(15例)、>50岁组(13例)。另选取同期8例癫痫手术患者大脑皮质石蜡标本作为对照组。采用免疫组化染色法检测两组脑组织标本中CD34和血管内皮生长因子受体2(KDR2)阳性表达以判断鉴定EPCs;采用免疫荧光双染法进行KDR2、CD34阳性定位以判断EPCs定位,并进行SDF-1表达检测。 结果 脑AVM病灶大小<3 cm、深部脑AVM及单一静脉引流是引起脑AVM出血的独立危险因素。免疫组化染色结果显示,研究组AVM病灶组织中KDR2、CD34阳性表达,而对照组脑组织无表达;免疫荧光双染显示,EPCs主要位于血管壁边缘,而SDF-1能与平滑肌细胞标志物α-平滑肌肌动蛋白(alpha-smooth muscle actin,α-SMA)和内皮细胞标志物CD31共染,脑AVM组织中SDF-1表达高于对照组。<20岁组AVM组织EPCs数量高于其他年龄组患者(P<0.05)。颅脑出血组与未出血组间EPCs数量差异无统计学意义。 结论 病灶<3 cm、单一静脉引流和发生于脑深部的AVM易出血,需引起关注。SDF-1可能参与了EPCs的调控,EPCs可能参与了AVM中的血管重建。
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目的 分析斯特奇-韦伯综合征(Sturge-Weber syndrome, SWS)的临床表现和影像学特征,分析SWS患者面部鲜红斑痣(port-wine stains, PWS)的临床特点,初步提出SWS患者的筛查建议。 方法 对四川大学华西医院皮肤科2017−2019年间确诊的24例SWS的临床特征、影像学表现进行回顾性分析。分析3种不同的面部PWS分布划分方式(解剖分区、面部三叉神经分布、胚胎期面部脉管分布)在SWS筛查中的表现。 结果 24例SWS患者中男女性别比为1∶1,平均年龄(18.9±14.0)岁,其中SWS Ⅰ型患者12例,Ⅱ型12例。所有患者出生时即有面部PWS,13例(54.2%)患者的面部PWS为增厚型。根据解剖分区划分,本组病例中100%(24/24)SWS患者的面部PWS均累及面中部(口裂以上);根据面部三叉神经分布划分,100%(24/24)患者累及V2区;根据胚胎期面部脉管分布划分,本组病例中有95.8%(23/24)患者累及额部区域。22例患者有眼科异常,最常见的是青光眼(70.8%,17例);4例患者有癫痫史。12例(50%)SWS患者的神经影像学检查有异常表现,SWS的主要神经影像学表现包括软脑膜强化、皮层钙化、脉络丛增大、局灶性脑萎缩、颅内异常血管影以及颅骨异常等。 结论 建议对面部PWS使用解剖分区划分进行SWS筛查。出生后发现面中上部存在PWS的患儿应该早期进行眼科筛查,对高度怀疑SWS的患儿在1岁以后进行MRI检查,并且进行眼科和神经系统的规律随访。
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目的 屎肠球菌(Enterococcus faecium )、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus )、肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae )、鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii )、铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa )以及肠杆菌属细菌(Enterobacter spp )合称ESKAPE病原体。本研究探讨恶性肿瘤患者合并ESKAPE病原体血流感染的危险因素及死亡危险因素,为临床预防、诊断提供有效依据。 方法 收集2013−2018年就诊于四川省肿瘤医院的恶性肿瘤合并血流感染患者的临床资料和实验室数据,根据血培养分离所得病原菌分为ESKAPE血流感染组与非ESKAPE血流感染组,分析ESKAPE易感因素;以感染30 d患者是否存活,将ESKAPE血流感染组分为存活组和死亡组,分析死亡的危险因素。 结果 共计纳入753例患者,共分离出795株病原菌,其中ESKAPE病原菌278株,占全部分离菌的34.97%。分离出非ESKAPE病原菌的481例患者中,男性200例,女性281例。分离出ESKAPE病原菌的272例患者中,男性142例,女性130例。两组患者性别比差异有统计学意义。272例ESKAPE患者中47例失访,余下225例ESKAPE血流感染组患者中,死亡组27例,存活组198例,死亡率为12.00%(27/225)。单因素及多因素分析显示,男性患者、多种病原体感染、酶抑制剂类抗菌药物暴露史及中性粒细胞缺乏是恶性肿瘤患者发生ESKAPE病原菌血流感染的独立危险因素,而合并腹腔感染及真菌感染是其死亡的独立危险因素。 结论 对于恶性肿瘤患者,男性、多重感染、酶抑制剂类抗菌药物用药史、有中性粒细胞缺乏者应警惕ESKAPE病原体感染,若感染者存在真菌感染、腹腔感染,则应警惕死亡风险。
摘要:
目的 探讨预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)预测小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)患者预后的价值。 方法 回顾性收集2017年1月−2018年1月经病理初次确诊,符合本研究纳入、排除标准的SCLC患者临床资料,计算PNI值,根据中位数分为高PNI、低PNI,分析其对SCLC总生存(overall survival, OS)的影响,并分析影响SCLC预后的因素。 结果 共纳入105例患者,根据PNI中位数(48.68)分为高PNI和低PNI两组,其中位生存时间分别为25.1个月和14.2个月,1年生存率分别为82.5%和65.3%,2年生存率分别为49.7%和28.4%,差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析示:性别、ECOG PS评分、临床分期和PNI均与患者的中位OS时间相关(P<0.05)。多因素分析示:PNI〔优势比(odds ratio, OR)=0.331,95%置信区间0.189~0.580〕和性别(OR=1.897,95%置信区间1.051~3.423)为影响SCLC患者预后的独立因素。 结论 低PNI患者的预后一般较差,PNI计算简便、临床易获取,值得临床推广。
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目的 探讨床旁经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasound, TCD)在神经重症脑血管疾病患者中的监测效果及应用。 方法 四川大学华西医院重症医学科(ICU)神经ICU2016年12月至2018年10月对96例脑血管疾病患者(脑动脉瘤破裂出血术后39例,未行手术者1例;高血压脑出血术后38例,未行手术者6例;其他脑血管疾病术后8例,未行手术者4例)采用床旁TCD进行监测,包括经颞窗探测双侧大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA),经枕窗探测基底动脉(basilar artery,BA),监测其收缩期峰值血流速度、舒张末期峰值血流速度、平均峰值血流速度、血管搏动指数、血管阻力指数、血流频谱形态以此了解局部血流动力学改变。根据监测结果分为血管痉挛组、血流增快组和供血不足组。收集监测结果进行临床分析。 结果 脑血管疾病患者均顺利完成床旁TCD监测,监测结果显示,96例患者中脑血流增快者37例(38.54%),脑血管痉挛者15例(15.62%),脑供血不足者93例(90.62%,包括MCA、BA供血不足)。TCD监测结果在不同病因中的分布,病因中的主要类型脑动脉瘤和高血压脑出血患者供血不足发生率高,其次为血流增快,血管痉挛发生率相对较低,脑动脉瘤和高血压脑出血组间供血不足、血流增快,血管痉挛发生率差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 床旁TCD监测可评估患者颅脑血流动力学信息,为临床治疗提供一定的指导依据。
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患者,女,76岁,因“反复双足溃烂、感染,发现血糖、血压升高8+年,加重伴左足拇趾、3、4及5趾坏疽1+月” 入院。20个月前患者被诊断为“慢性肾脏病G5A3”,给予规律血液透析治疗。本次入院后左下肢及足X线平片检查示左侧股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉、趾动脉钙化,跖骨远端溶骨性破坏,第4、5趾外侧脱位。双下肢动脉彩超示双侧股浅动脉中膜钙化明显,左侧腘动脉血栓形成,左侧胫前动脉重度狭窄、胫后动脉闭塞;右侧胫前、胫后动脉闭塞。双下肢动脉CT血管造影术(CTA)显示左股浅动脉中度狭窄,左腘动脉闭塞,左胫后动脉、左足背动脉闭塞;右胫后动脉重度狭窄、闭塞。诊断为糖尿病足(左4级),糖尿病下肢动脉闭塞症(左4期)。入院行多学科协作团队(MDT)讨论,患者不能行血管旁路治疗,建议左下肢截肢术。但超声心动图检查示右心房占位,诊断“血液透析导管相关右心房血栓”,不宜行截肢手术,建议保守治疗。基于此,给予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集,依诺肝素纳注射液、华法林纳片抗凝,脂微球前列地尔注射液扩血管等治疗,同时积极给予局部清创及超声清创水刀治疗9周,但是足部情况未见明显好转。第10周起,给予创面负压吸引及自体富血小板凝胶治疗,创面有所缩小;第17周,局部给予“0.5%马来酸噻吗洛尔” 1滴/cm2治疗,6周后创面基本愈合,随访5周,创面完全愈合,患者未诉不适。这是第1例联合应用自体富血小板凝胶及β受体阻滞剂,成功治愈难治性缺血性糖尿病足溃疡的报道。