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带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉残端预防LPD术后出血(附手术视频)

孟令威 高攀 彭兵

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栏目: 胰腺微创手术

带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉残端预防LPD术后出血(附手术视频)

    通讯作者: 彭兵, pengbing84@hotmail.com
  • doi: 10.12182/20200760602

Column:  

The Pedicled Teres Hepatis Ligament Flap Wrap Around the Gastroduodenal Artery Stump to Prevent Postoperative Hemorrhage after Laparoscopic Pancreatoduodenectomy (with Video)

    Corresponding author: PENG Bing, pengbing84@hotmail.com
  • 摘要: 目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)中利用带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)残端预防术后出血的安全性和可行性。 方法 在常规完成LPD后,从壁腹膜上游离肝圆韧带,超声刀或Ligasure将肝圆韧带与镰状韧带分离,其中小血管可用超声刀或Ligasure凝闭,一直游离至肝圆韧带与肝脏连接处,不行离断,保留带蒂的肝圆韧带,以保证血供。GDA用合成夹双重夹闭或4-0血管线缝扎。带蒂的肝圆韧带可完全包裹骨骼化的GDA残端,同时包裹部分肝总动脉及肝固有动脉,一般选择4-0血管滑线连续缝合(操作见视频1)。包裹完成后于其上放置腹腔引流管。选取2018年3月−2019年3月在我中心完成LPD后行带蒂肝圆韧带包裹GDA残端的108例患者临床资料进行分析。 结果 108例患者完成LPD术中采用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端,术后无因肝圆韧带包裹GDA残端导致的并发症发生,包裹GDA残端的主要步骤完成时间平均为10 min,术后共有8例(7.4%)患者发生临床相关胰瘘(包括B级胰瘘6例和C级胰瘘2例),8例(7.4%)患者出现腹腔感染,包括3例(2.8%)患者腹腔脓肿,2例(1.9%)患者出现术后胃肠道内溃疡出血,无腹腔内出血发生。 结论 LPD术中利用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端预防LPD术后出血是一项安全可行的技术。该方法游离的带蒂肝圆韧带包裹GDA残端后没有张力。该步骤简单易行,不增加额外的手术创伤及延长手术时间。
  • 图 1  利用4-0血管线连续缝合带蒂肝圆韧带包裹GDA残端(请点击http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760602 进入“资源附件”观看)

    Figure 1.  The pedicled teres hepatis ligament is wrapped around the GDA stump using running suture with a 4-0 prolene (see the Video 1 in Supplemental Contents, http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760602)

    表 1  术后并发症(n=108)

    Table 1.  Postoperative complications(n=108)

    ComplicationCase (%)
    CR-POPF 8 (7.4)
     Grade B 6 (5.6)
     Grade C 2 (1.9)
    Post-pancreatectomy hemorrhage 2 (1.9)
     Grade A 2 (1.9)
     Grade B 0 (0.0)
     Grade C 0 (0.0)
    Intra-abdominal infection 8 (7.4)
    Intra-abdominal abscess 3 (2.8)
    Delayed gastric emptying 15 (13.9)
     Grade A 6 (5.6)
     Grade B 6 (5.6)
     Grade C 3 (2.8)
    CR-POPF:Clinically relevant postoperative pancreatic fistula
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-02-25
  • 录用日期:  2020-06-01
  • 网络出版日期:  2020-07-21
  • 刊出日期:  2020-07-01
视频

栏目: 胰腺微创手术

带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉残端预防LPD术后出血(附手术视频)

    通讯作者: 彭兵, pengbing84@hotmail.com
  • 1. 四川大学华西医院上锦分院 肝胆胰微创中心 (成都 611730)
  • 2. 四川大学华西医院 胰腺外科 (成都 610041)

摘要:  目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)中利用带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)残端预防术后出血的安全性和可行性。 方法 在常规完成LPD后,从壁腹膜上游离肝圆韧带,超声刀或Ligasure将肝圆韧带与镰状韧带分离,其中小血管可用超声刀或Ligasure凝闭,一直游离至肝圆韧带与肝脏连接处,不行离断,保留带蒂的肝圆韧带,以保证血供。GDA用合成夹双重夹闭或4-0血管线缝扎。带蒂的肝圆韧带可完全包裹骨骼化的GDA残端,同时包裹部分肝总动脉及肝固有动脉,一般选择4-0血管滑线连续缝合(操作见视频1)。包裹完成后于其上放置腹腔引流管。选取2018年3月−2019年3月在我中心完成LPD后行带蒂肝圆韧带包裹GDA残端的108例患者临床资料进行分析。 结果 108例患者完成LPD术中采用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端,术后无因肝圆韧带包裹GDA残端导致的并发症发生,包裹GDA残端的主要步骤完成时间平均为10 min,术后共有8例(7.4%)患者发生临床相关胰瘘(包括B级胰瘘6例和C级胰瘘2例),8例(7.4%)患者出现腹腔感染,包括3例(2.8%)患者腹腔脓肿,2例(1.9%)患者出现术后胃肠道内溃疡出血,无腹腔内出血发生。 结论 LPD术中利用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端预防LPD术后出血是一项安全可行的技术。该方法游离的带蒂肝圆韧带包裹GDA残端后没有张力。该步骤简单易行,不增加额外的手术创伤及延长手术时间。

English Abstract

Column:  

  • 虽然腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)技术日趋成熟,但并发症的发生率仍很高,其中临床相关胰瘘是其常见、复杂、且非常危险的并发症[1]。目前国内报道的临床相关胰瘘的发生率约为6.51%[2],其中临床相关胰瘘发生时胰液或局部炎症腐蚀胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)残端或肝动脉可形成假性动脉瘤,导致发生延迟性或潜在的致命术后出血[34]。单中心研究[35]显示,胰十二指肠切除术后延迟性出血发生率约为3%~6%,患者死亡率可增加16%~20%。发生临床胰瘘的危险因素除与患者的个体因素、胰腺本身病变因素有关外,还与手术者的技术和经验有关[6]。近年来,临床医师为预防上述并发症的发生,降低胰腺术后血管腐蚀性出血,采取了一系列改进措施,其中包括手术者技术操作的改进,如采用肝圆韧带、镰状韧带或大网膜包裹骨骼化的血管(主要为GDA残端和肝动脉)[7-8]。由于腹腔镜手术缺乏触感、术中操作难度大的特点,根据简便易行的原则,我中心在LPD术中应用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端预防LPD术后出血,取得了满意效果,现报道如下。

    • 搜集2018年3月−2019年3月在我中心完成LPD后行带蒂肝圆韧带包裹GDA残端的患者为研究对象。纳入标准:① LPD术中完成肝圆韧带的游离,且保留了肝圆韧带的血供;② 游离的带蒂肝圆韧带有足够的长度完成GDA残端完整包裹。排除标准:①LPD术中各种原因导致肝圆韧带无法游离足够长度来完成GDA残端的包裹。② LPD术中各种原因导致肝圆韧带血供破坏,不能完成带蒂肝圆韧带的保留。本研究最后共纳入108例患者进行分析,回顾性搜集并分析这些患者的术前资料〔年龄,性别,体质量指数(body mass index, BMI),吸烟史,饮酒史〕,术中资料(手术时间,术中出血,术中是否输血),术后资料〔术后30 d并发症(胰瘘、术后出血、腹腔感染、胃排空延迟〕,术后住院时间,90 d死亡率。

      本研究通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批(2018年审97号),所有受试者均签署知情同意书。

    • 主要步骤及关键点:在常规完成LPD后,从壁腹膜上游离肝圆韧带,超声刀或Ligasure将肝圆韧带与镰状韧带分离,其中小血管可用超声刀或Ligasure凝闭,一直游离至肝圆韧带与肝脏连接处,不行离断,保留带蒂的肝圆韧带,以保证血供。GDA用合成夹双重夹闭或4-0血管线缝扎。带蒂的肝圆韧带可完全包裹骨骼化的GDA残端,同时包裹部分肝总动脉及肝固有动脉,一般选择4-0血管滑线连续缝合。包裹完成后于其上放置腹腔引流管,具体操作见视频 1

      图  1  利用4-0血管线连续缝合带蒂肝圆韧带包裹GDA残端(请点击http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760602 进入“资源附件”观看)

      Figure 1.  The pedicled teres hepatis ligament is wrapped around the GDA stump using running suture with a 4-0 prolene (see the Video 1 in Supplemental Contents, http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760602)

      相关定义:手术时间为从切开腹部皮肤开始至腹部全部切口缝合完毕;术中出血量指术中吸引器吸引的出血加上术中纱条擦拭出血的量减去腹腔冲洗的液体量。术后胰瘘、术后出血、术后胃排空延迟等并发症根据国际胰腺外科研究组(International Study Group of Pancreatic Surgery,ISGPS)定义并进行分级[1, 9-10]

      本研究计量资料符合正态分布者采用$ \bar x \pm {\rm{s}}$描述,不符合正态分布者用中位数及四分位数(P25,P75)表示,计数资料采用频数和百分率描述。

    • 108例患者完成LPD术中采用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端。患者年龄为(59.6±13.3)岁,其中男性57例(52.8%),女性51例(47.2%)。BMI值为(22.2±2.8) kg/m2,既往吸烟史和饮酒史者分别为44例(40.7%)和23例(21.3%),手术时间平均为(319.3±76.4) min,包裹GDA残端的主要步骤完成时间平均为10 min,术中出血中位数为100 mL(100 mL,200 mL),术中仅3例(2.8%)患者需输血。

    • 表1。术后所有患者无因肝圆韧带包裹GDA残端导致的并发症发生。术后共有8例(7.4%)患者发生临床相关胰瘘,包括B级胰瘘6例(5.6%)和C级胰瘘2例(1.9%),2例C级胰瘘者均因胰瘘导致的严重腹腔感染伴腹腔脓肿形成,需再次手术引流。2例(1.9%)患者出现术后胃肠道内溃疡出血,且均为A级,无腹腔内出血及B、C级术后出血的发生。8例(7.4%)患者出现腹腔感染,包括其中3例(2.8%)患者腹腔脓肿。胃排空延迟总体发生率为13.9%。术后住院时间平均为(16.5±8.0) d,1例患者因术后肝肾功能衰竭,家属拒绝抢救导致死亡,90 d死亡率为0.9%。

      表 1  术后并发症(n=108)

      Table 1.  Postoperative complications(n=108)

      ComplicationCase (%)
      CR-POPF 8 (7.4)
       Grade B 6 (5.6)
       Grade C 2 (1.9)
      Post-pancreatectomy hemorrhage 2 (1.9)
       Grade A 2 (1.9)
       Grade B 0 (0.0)
       Grade C 0 (0.0)
      Intra-abdominal infection 8 (7.4)
      Intra-abdominal abscess 3 (2.8)
      Delayed gastric emptying 15 (13.9)
       Grade A 6 (5.6)
       Grade B 6 (5.6)
       Grade C 3 (2.8)
      CR-POPF:Clinically relevant postoperative pancreatic fistula
    • LPD目前仍是一项复杂的具有挑战性的手术,近年来,其90 d死亡率已降低至6%以下[2],且越来越多的国内外数据证实其与开腹胰十二指肠切除术有着相近的围术期效果,尤其是度过学习曲线之后[2, 11]。但其术后并发症发生率仍较高,其中临床相关胰瘘仍是LPD术后常见且处理相对复杂的并发症之一[2, 12],而临床相关胰瘘及其导致的胰腺术后出血也是可能致命的并发症[13]。ROULIN等[5]发现胰瘘或胆瘘导致的局部脓肿的发生,是延迟性出血的最常见的危险因素,同时还发现66%的延迟性出血来自内脏动脉和GDA的侵蚀或破裂。

      基于临床相关胰瘘及术后出血可能导致的严重后果,不同的措施被用来降低其发生率,其中包括不同的胰腺吻合方式(胰肠 vs. 胰胃)、不同的胰肠吻合方式(包括是否内部或外部放置支架)在降低胰瘘方面并未发现差异有统计学意义[14],生长抑素类似物的应用也存在争议[15]。研究显示,一个经验丰富的胰腺外科医师利用最熟悉的方式吻合有助于降低胰瘘的发生[15],我中心常规采用兵式“R8”吻合[14]。另有文献报道,大网膜及镰状韧带包裹GDA残端可能降低LPD术后胰瘘或出血发生率[8, 16-18]。但来自日本胰腺外科协会的研究表明,大网膜包裹可能干扰胰液的引流,导致胰腺炎或腹腔脓肿的发生,且大网膜包裹并不能降低胰瘘的发生率[19],但腔镜下大网膜及镰状韧带的包裹GDA残端暴露较为困难,且游离后存在张力问题,我中心查阅相关文献发现,肝圆韧带曾被报道腔镜下用来治疗胃十二指肠溃疡穿孔[20]及开腹胰腺手术中用于预防胰腺切除术后胰瘘的发生[21-22],但截止目前尚无腹腔镜下肝圆韧带包裹GDA残端用于预防LPD术后出血或胰瘘的报道,结合腹腔镜操作中简便易行无张力的原则,我中心于2018年3月开始使用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端,以期降低LPD术后临床相关胰瘘或术后出血的发生率,虽然本研究回顾性分析发现:我中心的临床相关胰瘘发生率为7.4%,高于国内多中心研究报道的发生率(6.51%)[2],但值得注意的是:我中心的LPD术后出血发生率(1.9%)明显低于该文献报道的12.44%,也低于其他大中心报道的5.7%或9.4%[23-24]。因此,带蒂肝圆韧带包裹GDA残端虽不能降低LPD术后临床相关胰瘘的发生,但可能降低LPD术后出血的发生率。

      本研究表明带蒂肝圆韧带包裹GDA残端可能降低LPD术后出血的发生率,且该技术在腹腔镜下简单易行,并不显著增加手术时间。但本研究存在几个局限性,本研究是单中心回顾性研究,且缺乏对照组,存在潜在的资料选择偏倚。因此需要前瞻性多中心大样本的数据来验证该技术的有效性。

参考文献 (24)

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