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胰腺微创手术的现状和发展趋势

蔡合 彭兵

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栏目: 胰腺微创手术

胰腺微创手术的现状和发展趋势

    通讯作者: 彭兵, pengbing84@hotmail.com
  • doi: 10.12182/20200760601

Column: Minimally Invasive Pancreatic Surgery

State-of-the-Art and Development Trends of Minimally Invasive Pancreatic Surgery

    Corresponding author: PENG Bing, pengbing84@hotmail.com
  • 摘要: 微创手术与传统手术相比,具有并发症少、术后恢复快等优势,因此,现代外科手术向着微创化发展。而胰腺微创手术难度极高,发展相对缓慢,目前微创手术仅在大型胰腺手术中心开展,各个中心的手术流程存在一定的差异,手术耗时长,手术效果也不同。本专题将以文章加视频的形式,总结作者长期在腹腔镜及机器人胰腺手术临床实践中的经验及技术,为读者介绍流程优化的腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD),解读各胰腺手术的难点,展示胰腺困难手术的操作技巧和关窍,结合国内外最新研究结果,对未来该领域的发展提出若干建议和展望,以期更好地在国内推动胰腺微创技术的发展,让更多患者(尤其是胰腺肿瘤患者)受益。
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-02-25
  • 录用日期:  2020-06-10
  • 网络出版日期:  2020-07-21
  • 刊出日期:  2020-07-01

栏目: 胰腺微创手术

胰腺微创手术的现状和发展趋势

    通讯作者: 彭兵, pengbing84@hotmail.com
  • 1. 四川大学华西医院 胰腺外科 (成都 610041)
  • 2. 四川大学华西医院上锦分院 肝胆胰微创中心 (成都 611730)

摘要: 微创手术与传统手术相比,具有并发症少、术后恢复快等优势,因此,现代外科手术向着微创化发展。而胰腺微创手术难度极高,发展相对缓慢,目前微创手术仅在大型胰腺手术中心开展,各个中心的手术流程存在一定的差异,手术耗时长,手术效果也不同。本专题将以文章加视频的形式,总结作者长期在腹腔镜及机器人胰腺手术临床实践中的经验及技术,为读者介绍流程优化的腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD),解读各胰腺手术的难点,展示胰腺困难手术的操作技巧和关窍,结合国内外最新研究结果,对未来该领域的发展提出若干建议和展望,以期更好地在国内推动胰腺微创技术的发展,让更多患者(尤其是胰腺肿瘤患者)受益。

English Abstract

Column: Minimally Invasive Pancreatic Surgery

  • 外科微创化及微创外科专业化是现代外科发展的趋势,而因胰腺解剖及功能的特殊性,胰腺手术的微创化较普外科其它手术缓慢[1]。随着医疗技术的发展、人均寿命的延长,胰腺肿瘤的检出率在临床上呈增高趋势[2]。而腹腔镜微创手术相比于传统手术,具有切口小、恢复快、出血少等诸多优势,且手术技术和手术器械也快速发展,以及影像技术的飞速进步使外科医生术前就可以准确判断胰腺肿瘤位置、大小以及是否侵犯周围血管和器官,大大推动了胰腺微创外科的发展。对于良性及低度恶性胰腺肿瘤,迈阿密国际循证医学胰腺微创手术指南[3]推荐腹腔镜微创手术作为首选的术式;对于恶性肿瘤,有研究显示腹腔镜微创手术的肿瘤学治疗效果(包括手术切缘阴性比例、淋巴结清扫数目、远期无病生存率及总生存率等)不亚于开腹手术,甚至在围手术期效果方面(包括术中出血量、术后恢复情况、住院时间、部分手术并发症)等方面更具有一定的优势[2]

    根据美国癌症数据库以及近期荷兰开展的前瞻性研究表明,从医疗单位而言,开展例数少的医疗单位其并发症发生率和病死率明显高于高流量单位,目前仍然推荐胰腺微创手术在较大的胰腺中心由具有丰富经验的外科医师团队开展[3]。因此,为了缩短胰腺微创手术学习曲线(将在一定时间内获得某种技能或知识,量化绘制于坐标纸上,横轴代表练习次数或时间,纵轴代表学习的效果,绘制的曲线即为学习曲线)中的时间,规范手术流程,提高手术的安全性,让更多的胰腺外科医师掌握微创技术,让更多的患者获益,本专题就本中心及国内外开展腹腔镜及机器人胰腺手术的部分关键要点及临床疗效进行分析总结和阐述,并展示胰腺微创手术视频。

    • 胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗胰头肿瘤的经典手术方式,该手术需要切除十二指肠、胆总管、胆囊、胰头及部分空肠,同时需要将整个消化道重建,对于胰腺恶性肿瘤可能还需要行血管的“骨骼化”、淋巴结清扫以及胰周神经丛的切除,被认为是普外科最复杂的手术之一,手术难度高,术后并发症发生率可高达30%~50%,术后死亡率也可达5%[4-5]。自1994年,由GAGNER等[6]完成第1例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)以来,腹腔镜技术的放大作用及视野优势令该技术备受青睐,目前LPD已被证实安全可行,且较传统手术有诸多优势,但是手术难度更高且更加耗时[7-8]。国内学者通过对2010−2016年多中心共1 029例LPD的回顾性分析,总结出LPD的学习曲线可分为三个阶段,第一阶段(1~40例),第二阶段(41~104例),第三阶段(>104例),随着LPD病例数的积累,手术相关的并发症及手术时间、术中出血量等均有所下降[9]。如何安全度过LPD学习曲线的早期阶段仍是亟待解决的问题[10]。腹腔镜技术的系统培训可通过一系列包括基础训练、视觉交互(VR)模拟培训、三维模型培训、视频学习、导师现场指导等过程获得,但对于复杂的LPD手术需要熟悉精细的解剖、学习高难度的血管缝合以及吻合技术。既往研究更多的在于总结LPD的安全性及有效性,真正探讨如何保证LPD手术质量、实现手术质量标准约同化的文献较少[11]。自2010年10月以来,本中心已累计完成LPD超过650例,总结出了流程优化的LPD(具体操作见文章视频附件)[11],其中主要包括探查、切除、重建3个步骤,每个步骤都遵从逆时针的操作顺序,并从左至右,由浅入深循序渐进,使每一个操作的完成一气呵成,避免来回翻动组织浪费手术时间,同时也减少了对肿瘤挤压播散的可能。而我中心提出的LPD“双主刀”模式[12],充分发挥助手的主动性,使腹腔镜下止血和缝合的操作更容易,有助于缩短助手的学习曲线。流程优化的LPD充分利用了腹腔镜良好的手术视野和“双主刀”熟练的配合模式,适合中国人的体型特征,缩短学习曲线时间,适合在国内LPD手术教学中推广展开。

      荟萃分析[13-14]显示,胰腺手术后出血的发生率在5%左右,但术后出血导致的患者死亡占胰腺切除术后总死亡率的11%~38%[14-15]。国际胰腺外科学研究小组根据胰腺术后出血发病时间可分为早期(<24 h)出血和晚期(>24 h)出血,其中早期出血原因以术中操作不当或止血不彻底为主,而晚期出血以假性动脉瘤破裂居多,而假性动脉瘤的形成是由术后胰瘘发生,胰液或腹腔局部炎症腐蚀胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)残端或肝动脉所致[16]。国内外针对胰腺手术后出血的预防措施研究较少,文献报道的措施包括采用结扎主胰管、腹腔冲洗、通畅引流等[17-18];我们的经验还包括手术中以合成夹夹闭GDA时应尽量轻柔,离断时尽量用组织剪减少动脉内膜热损伤,术中利用肝圆韧带对GDA残端进行包裹,隔离胰液及感染,可有效减少GDA假性动脉瘤的形成,减少胰腺术后晚期出血的发生。本团队近两年300余例LPD手术,均采用肝圆韧带对GDA残端进行包裹(具体操作可见文章视频附件)[19],无一例发生致死性大出血,其优点还包括肝圆韧带具有血供且固定于肝脏端,术后很少发生坏死,可形成对GDA持续的保护作用,包裹方式主要为单纯连续缝合,简单易行[15]。对于困难情况下的LPD术应采用个体化手术,如胰头恶性肿瘤侵犯周围血管情况下行肠系膜上动脉优先入路的联合肠系膜上静脉切除重建的LPD术(具体操作可见文章视频附件);肿块型胰腺炎合并致密炎症粘连时术中采用超声刀、电钩、剪刀等多种方式处理患者腹腔不同部位粘连,调整传统模块化手术流程行LPD术,改用Easy-first原则行手术切除(具体操作可见文章视频附件)[20]

    • 对于胰腺体尾部良性及低度恶性肿瘤,因保留脾脏的胰体尾切除术,兼具肿瘤治疗作用,并可预防脾脏切除术后引起的远期并发症如栓塞、肿瘤形成、感染等的发生,因此,保留脾脏的胰体尾切除越来越受到重视。1996年GAGNER等[21]首次报道了腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy,Lap-SPDP),因兼顾微创及器官保留的优势,该术式逐渐成为此类患者的首选术式[22]。该术式的难点在于对脾脏的保留需要根据肿瘤大小、病变与脾门及脾血管的关系、术者自身经验等,不能为保脾而保脾,忽略患者安全及肿瘤治疗。脾脏最重要的血液循环依靠脾动静脉,最重要的侧枝循环包括胃短血管、胃网膜左血管和胃后血管,所以依据解剖保留脾脏胰体尾切除的主流术式包括Warshaw法[23]和Kimura法[24]。1988年美国麻省总医院WARSHAW[23]首次报道了合并脾脏血管切除而保留脾脏的远端胰腺切除,2010年WARSHAW[25]再次全面阐述了该术式;1996年日本学者KIMURA等[24]报道了Kimura法,该术式的关键点在于切除胰体尾的同时全程保留脾脏动静脉。与Kimura法相比,Warshaw法优势在于脾脏血管受累患者仍然有机会保脾。但Kimura法较Warshaw法在术后胰瘘、脾梗死率、医源性左侧门脉高压症及再次切脾率上具有明显优势,为保脾胰体尾的首选术式[26],仅在无法实施Kimura法(如肿瘤与脾动静脉主干粘连紧密、术中意外损伤脾血管)时才用Warshaw法。Kimura法操作难度更高、耗时更长,其关键技术在于术中对脾动静脉的游离和保护,在游离脾动静脉过程中,可能遇到大出血而被迫改用Warshaw法或中转开腹。目前大多数研究主要集中在探讨Lap-SPDP手术的安全性,而针对如何更安全地实施该手术的技术性文章较少。日本学者NAGAKAWA等[27]以及NAKAMURA等[28]分别阐述了“脾血管变直”和“外侧入路”技术可减少手术出血,缩短手术时间。其中“外侧入路”的技术关键在于从腹膜后分离胰腺实质,从胰尾开始分离脾血管。我们在施行腹腔镜脾脏部分切除术时创新性地采用了选择性脾蒂阻断技术,从而减少术中出血及中转[29]。在此经验上,我们总结出脾动脉优先阻断技术的关键点在于首先在胰腺上缘脾动脉最表浅处游离脾动脉,以bulldog钳优先阻断,该技术简单、易行、安全,有效地缩短了手术时间和减少了术中出血量,保证了较高的保留脾脏成功率[30],此技术相比国内学者报道的“完全阻断脾动静脉”[31]技术更加简便易行。

    • 针对慢性胰腺炎患者,1985年,德国BEGER等[32]提出保留十二指肠及胆管的胰头次全切除联合Roux-en-Y胰肠重建的术式,并于2004年观察、评价了该术式10年来的近期与远期疗效,此后该术式被命名为Beger手术,也称为保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)。相对经典的PD手术,DPPHR的优势在于保留胆道及十二指肠的完整性,研究显示术后早期并发症低,患者远期生存质量高[33]。DPPHR手术的难点在于保护胆道及十二指肠的血供及其完整性。胰头十二指肠的区域动脉血供来源于GDA、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA),其动脉分支在该区域前后形成血管弓,分为前弓血管(主要由胰十二指肠上前动脉及胰十二指肠下前动脉形成)以及后弓血管(主要由胰十二指肠上后动脉及胰十二指肠下后动脉形成)。HORIGUCHI等[34]分析了84例胰十二指肠区域血管成像,结果显示前后动脉弓均可能起主导作用,因此对于血管弓的保护,存在一定的争议。经典的Beger手术通过保留十二指肠侧更多的胰腺组织,从而保护前后弓动脉,但术后胰瘘风险增高;Takada法[35]离断胰十二指肠上前动脉,但必须完整保护后弓动脉;KIMURA等[36]通过悬吊动脉弓,靠近胰腺离断其胰腺支,逐一保留进入十二指肠支,以此来保留前后动脉弓,但手术难度极高。对于微创保留十二指肠的胰头切除术(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection,LDPPHR),我们建议不需行Kocher切口,转而建议强调保护胰十二指肠下动脉及胰十二指肠上后动脉,特别是胰十二指肠上后动脉,此动脉为十二指肠乳头及胆管的主要供血动脉,解剖也发现绝大部分胆管走行于胰腺实质内,因此手术关键在于保留胆管左侧、右侧及背侧部分胰腺组织及胰后筋膜的完整性。有专家表明应该至少保留胆管右后背侧的胰腺组织>180°[37]。同时,我们首次[38]提出术中可采用吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)荧光显影技术,主要方法是手术开始时通过外周静脉注入ICG(5 mg),通过对胆道显像的观察,减少术中胆道的损伤及更精准的发现微小的胆漏,也能通过观察胰十二指肠区域的血管显影,准确辨认血管解剖,因此,采用术中ICG荧光显影技术理论上可以降低LDPPHR术后胆瘘、十二指肠缺血等并发症的发生率,从而有望提高围手术期的安全性,甚至改善长期生活质量。

    • 机器人外科手术系统相比腹腔镜手术有一定技术优势:仿真手腕器械操作更灵活,并可滤过人手颤动,缝合更加精细;裸眼且放大倍数更大的高清三维图像;械臂牵拉更加持续且稳定,主刀医生体力消耗少等,但亦存在一定缺陷:缺少触觉反馈、需要有丰富腔镜经验的助手、设备体积庞大、安装调试复杂、成本昂贵、手术时间长等[39]。机器人胰腺手术目前在国内外也有广泛报道,如KORNAROPOULOS等[40]系统地回顾分析了738例机器人胰十二指肠切除术(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD),手术安全可行,手术时间大概为356~718 min。美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)将胰腺癌分为可切除、交界可切除及局部晚期[41]。胰头钩突部交界可切除定义为在无远处转移的前提下,对于门静脉-肠系膜上静脉的包绕侵犯,要求受侵血管两端可进行安全切除重建;对于动脉,要求肿物包绕SMA不超过180°,若肿瘤接触肝总动脉,则不累及腹腔干或肝动脉分支。总之,大家对交界可切除胰腺癌的态度越来越明朗,目标就是R0切除(显微镜下达到完全切除,即手术完整切除肿瘤,切缘无癌细胞),但往往涉及到更加困难的联合血管切除重建手术。我中心报道[42]了18例腹腔镜联合血管切除重建的PD手术,论述了该术式的安全可行性,并提出SMA优先入路的技巧可加快手术进程,减少术中出血及血管阻断时间等。首例机器人系统联合血管切除重建的PD手术由PIER CRISTOFORO等[43]在2011年报道,但目前报道仍然较少。本专题此次报道[44]了上海瑞金医院的17例患者实施了该手术(具体操作可见文章视频附件),其中有4例中转开腹,14例联合静脉重建,3例联合动脉重建,16例手术达到R0切除,初步探讨了该困难术式的安全性和有效性。我们也建议此类手术应在术前充分评估患者血管侵犯程度及全身情况,术者需具有丰富的开腹血管吻合经验,熟练掌握RPD手术技巧,度过学习曲线,确保手术安全。在动脉吻合过程中,必须保证动脉内膜完整,之后予以外翻缝合,动脉吻合后术后应尽早进行抗凝治疗。

      XOURAFAS等[45]比较了美国外科医师学会国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)从2014年1−12月收集的多中心、前瞻性的胰体尾切除术,其中包括传统开腹(921例)、腹腔镜(694例)、机器人手术(200例),发现与腔镜手术相比较,机器人手术手术时间较长、术中联合血管切除比例较低、中转开腹概率较低等。胰腺的囊性肿瘤多数属于良性或低度恶性肿瘤,随着居民生活水平及影像技术的提高,检出率逐年升高,其中包括胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)、实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm,SPN)、浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma,SCA)。其中IPMN、MCN及SPN均被认为低度恶性的肿瘤,其手术指征较为明确。而SCA的恶变率低,多数患者无症状,再加上胰腺手术风险高,因此针对此类患者是否手术尚有争议。一篇23个国家多中心研究表明,有60%的SCA患者接受手术的原因是术前无法明确诊断[46]。因此,本专题中,中国人民解放军总医院第一医学中心赵之明等[47]回顾性分析148例机器人SCA手术的患者临床资料后,发现达芬奇机器人手术系统治疗胰腺SCA安全可行。对于胰头部SCA,建议首选在术中超声引导下的局部切除。

      综上所述,为了胰腺病患者获得更好的临床诊疗效果(更少的并发症、更好的生活质量和更长的生存时间),临床医生开展了微创胰腺手术,并仍在积极探索、不断改进和创新手术。微创胰腺手术(包括腹腔镜、机器人辅助)发展至今,已无可争辩的成为了治疗胰腺良性、低度恶性肿瘤首选的术式。对于位于胰头的良性或低度恶性肿瘤行保留十二指肠的腹腔镜或机器人全胰头切除术,既保留了更多的器官,又减少了近端胰瘘的发生,实践证明围手术期安全可以保障。另外有选择性的对患者实施单孔腹腔镜胰十二指肠切除术治疗壶腹癌(相对于多孔更微创),我们初步探索是安全可行的,但远期效果还需进一步观察。由于胰腺癌的本身特性,对于临界可切除或局部进展期的患者需做新辅助治疗。如何保证新辅助治疗后在腹腔镜下或机器人辅助下完成血管切除重建的胰十二指肠切除术(是目前胰腺手术最难的)既安全可靠,又能使胰腺癌患者生存获益,是未来相当长一段时间胰腺微创外科医生工作的难点。总之,我们需遵循胰腺癌本身的生物学特性早期诊断,早期干预。我们相信未来对于胰腺癌治疗一定是以胰腺微创科医生为主导,多学科(包括肿瘤内科、消化内科、放射科、病理科和介入科等)协同的诊疗模式。随着对5G(6G)及人工智能高度重视和大力开发,将来5G(6G)、人工智能与微创胰腺手术一定会完美结合。胰腺微创精准手术导航、年轻胰腺微创医生培训、远程手术技术指导、临床数据分析和优化等必将有广阔的前景,造福更多的胰腺病患者。

参考文献 (47)

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