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达芬奇机器人手术切除胰腺浆液性囊腺瘤148例分析

赵之明 姜楠 高元兴 许勇 赵国栋 刘荣

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栏目: 胰腺微创手术

达芬奇机器人手术切除胰腺浆液性囊腺瘤148例分析

Column:  

Robotic Surgery for Pancreatic Serous Cystadenoma: Analysis of 148 Cases

    Corresponding author: LIU Rong, liurong301@126.com
  • 摘要: 目的 探讨机器人手术治疗胰腺浆液性囊腺瘤的临床疗效。 方法 回顾性分析2015年4月−2019年6月我科采用机器人手术系统治疗的胰腺浆液性囊腺瘤148例患者的术中资料、围手术期并发症及病理资料等临床数据。 结果 肿瘤位于胰头部39例(26.4%),胰腺颈部15例(10.1%),胰体尾部94例(63.5%)。行胰十二指肠切除26例(17.6%)、远端胰腺切除71例(48.0%)、胰腺中段切除24例(16.2%)、肿瘤局部切除27例(18.2%),术后严重并发症率分别为7.7%、2.8%、0、0,B级胰瘘率分别为7.7%、7.0%、41.7%、14.8%,无C级胰瘘,90 d死亡率为0。对比胰十二指肠切除,胰头肿瘤局部切除术的手术时间更短(P<0.001)、术中出血更少(P<0.001),术后住院时间更短(P<0.001)。对比胰腺中段切除+胰肠吻合术,“荣式”胰腺中段切除术的手术时间(P=0.007)和术后住院时间更短(P=0.040)。 结论 达芬奇机器人手术系统治疗胰腺浆液性囊腺瘤安全可行。对于胰头部浆液性囊腺瘤,建议首选在术中超声引导下的局部切除,对于胰腺中段浆液性囊腺瘤,可选择机器人“荣式”胰腺中段切术。
  • 表 1  手术患者临床指标

    Table 1.  Clinical characteristics of patients

    Index Pancreaticoduodenectomy (n=26) Distal pancreatectomy (n=71) Central pancreatectomy (n=24) Enucleation
    (n=27)
    Operative time/min,median (P25,P75) 275.0 (230.0,319.0) 165.0 (120.0,222.5) 157.5 (123.8,205.0) 120.0 (100.0,170.0)
    Estimated blood loss/mL,median (P25,P75) 100.0 (57.5, 100.0) 50.0 (35.0,100.0) 50.0 (20.0,62.5) 20.0 (10.0,35.0)
    Major complication (Clavien ≥3)/case (%) 2 (7.7) 2 (2.8) 0 0
    Postoperative haemorrhage/case (%) 1 (3.8) 2 (2.8) 0 0
    Delayed gastric emptying/case (%) 1 (3.8) 0 0 0
    CRPF grade B/case (%) 2 (7.7) 5 (7.0) 10 (41.7) 4 (14.8)
    Postoperative hospital stay/d, median (P25,P75) 10.0 (8.3, 11.0) 6.0 (5.0,8.0) 7.0 (6.0,9.3) 5.0 (4.0,7.0)
    Reoperation/case (%) 1 (3.8) 0 0 0
    CRPF: Clinically-relevantpancreatic fistula
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    表 2  胰头部肿瘤切除术:SCN局部切除与胰十二指肠切除对比

    Table 2.  Comparison of the perioperative outcomes between enucleation and pancreaticoduodenectomy in pancreatic head

    IndexEnucleation (n=13)Pancreaticoduodenectomy (n=26)P
    Operative time/min, median (P25, P75)120.0 (101.0, 182.5)275.0 (230.0, 334.5)<0.001
    Estimated blood loss/mL, median (P25, P75)20 (20, 50)100 (50, 100)<0.001
    Major complication (Clavien ≥3) /case (%)02 (7.7)0.544
    Postoperative haemorrhage/case (%)01 (3.8)1.000
    Delayed gastric emptying/case (%)01 (3.8)1.000
    CRPF grade B/case (%)2 (15.4)2 (7.7)0.589
    Postoperative hospital stay/d, median (P25, P75)6.0 (4.5, 7.5)10.0 (7.8, 11.0)<0.001
    Reoperation/case (%)01 (3.8)1.000
    90 d mortality/case (%)00/
    CRPF: Clinically-relevantpancreatic fistula
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    表 3  胰腺中段切除术:“荣式”中段与中段+胰肠吻合对比

    Table 3.  Comparison of the perioperative outcomes between Rong central pancreatectomy and central pancreatectomy+pancreaticojejunostomy

    IndexRong central
    pancreatectomy (n=17)
    Central pancreatectomy+
    pancreaticojejunostomy (n=7)
    P
    Operative time/min, median (P25,P75)140 (113, 185)205 (180, 315)0.007
    Estimated blood loss/mL, median (P25,P75)50 (20, 50)100 (20, 100)0.349
    Major complication (Clavien ≥3)/case (%)00/
    Postoperative haemorrhage/case (%)00/
    Delayed gastric emptying/case (%)00/
    CRPF grade B/case (%)8 (47.1)2 (28.6)0.653
    Postoperative hospital stay/d, median (P25, P75)6.0 (5.0, 8.5)9.0 (8.0, 11.0)0.040
    Reoperation/case (%)00/
    90-d mortality/case (%)00/
    CRPF: Clinically-relevantpancreatic fistula
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  • [1] DIETRICH C F, DONG Y, JENSSEN C, et al. Serous pancreatic neoplasia, data and review. World J Gastroenterol,2017,23(30): 5567–5578. doi: 10.3748/wjg.v23.i30.5567
    [2] JAIS B, REBOURS V, MALLEO G, et al. Serous cystic neoplasm of the pancreas: a multinational study of 2622 patients under the auspices of the International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas). Gut,2016,65(2): 305–312. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309638
    [3] 中华外科青年医师学术研究社胰腺外科研究组. 中国胰腺囊性肿瘤外科诊治现状分析: 2251例报告. 中华外科杂志,2018,56(1): 24–29.
    [4] 林侃如, 朱剑清, 李骥, 等. 胰腺浆液性囊腺瘤161例诊治体会及术前误诊原因分析. 中华外科杂志,2018,56(8): 591–596.
    [5] CHEN S, CHEN J Z, ZHAN Q, et al. Robot-assisted laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy: a prospective, matched, mid-term follow-up study. Surg Endosc,2015,29(12): 3698–3711. doi: 10.1007/s00464-015-4140-y
    [6] LIU R, ZHANG T, ZHAO Z M, et al. The surgical outcomes of robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus laparoscopic pancreaticoduodenectomy for periampullary neoplasms: a comparative study of a single center. Surg Endosc,2017,31(6): 2380–2386. doi: 10.1007/s00464-016-5238-6
    [7] LIU R, LIU Q, ZHAO Z M, et al. Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy: a propensity score-matched study. J Surg Oncol,2017,116(4): 461–469. doi: 10.1002/jso.24676
    [8] JIN J B, QIN K, YANG Y, et al. Robotic pancreatectomy for solid pseudopapillary tumors in the pancreatic head: a propensity score-matched comparison and analysis from a single center. Asian J Surg,2020,43(1): 354–361. doi: 10.1016/j.asjsur.2019.05.016
    [9] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 胰腺囊性疾病诊治指南(2015版). 中华消化外科杂志,2015,14(9): 1375–1378.
    [10] EUROPEAN STUDY GROUP ON CYSTIC TUMOURS OF THE PANCREAS. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut,2018,67(5): 789–804. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316027
    [11] 刘荣, 赵国栋. 创新性桥梁合拢理论对改变胰腺良性病外科手术方法的推动. 中国普通外科杂志,2018,27(3): 263–268.
    [12] 赵之明, 刘荣. 机器人”荣氏”胰腺中段手术的临床应用. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2018, 11(6): 322-324[2020-02-01]. http://rs.yiigle.com/CN119296201806/1112146.htm. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2018.06.002.
    [13] WANG Z Z, ZHAO G D, ZHAO Z M, et al. An end-to-end pancreatic anastomosis in robotic central pancreatectomy. World J Surg Oncol, 2019, 17(1): 67[2020-02-01]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6462313/. doi: 10.1186/s12957-019-1609-5.
    [14] LIU R, WANG Z Z, GAO Y X, et al. Application of end-to-end anastomosis in robotic central pancreatectomy. J Vis Exp, 2018, 136: 57495[2020-02-02]. https://dx.doi.org/10.3791/57495.
    [15] BASSI C, MARCHEGIANI G, DERVENIS C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery,2017,161(3): 584–591. doi: 10.1016/j.surg.2016.11.014
    [16] BAUER F. Pancreatic cystic lesions: diagnostic, management and indications for operation. Part Ⅰ. Chirurgia (Bucur),2017,112(2): 97–109. doi: 10.21614/chirurgia.112.2.97
    [17] MEMEO R, SANGIUOLO F, DE BLASI V, et al. Robotic pancreaticoduodenectomy and distal pancreatectomy: state of the art. J Visc Surg, 2016, 153(5): 353-359[2020-02-01]. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.04.001.
    [18] SHAKIR M, BOONE B A, POLANCO P M, et al. The learning curve for robotic distal pancreatectomy: an analysis of outcomes of the first 100 consecutive cases at a high-volume pancreatic centre. HPB (Oxford),2015,17(7): 580–586. doi: 10.1111/hpb.12412
    [19] DALLA VALLE R, CREMASCHI E, LAMECCHI L, et al. Open and minimally invasive pancreatic neoplasms enucleation: a systematic review. Surg Endosc,2019,33(10): 3192–3199. doi: 10.1007/s00464-019-06967-9
    [20] 刘荣, 赵国栋, 唐文博, 等. 机器人胰腺手术1010例经验与教训. 南方医科大学学报,2018,38(2): 130–134. doi: 10.3969/j.issn.1673-4254.2018.02.02
    [21] HACKERT T, HINZ U, FRITZ S, et al. Enucleation in pancreatic surgery: indications, technique, and outcome compared to standard pancreatic resections. Langenbecks Arch Surg,2011,396(8): 1197–1203. doi: 10.1007/s00423-011-0801-z
    [22] BRIGGS C D, MANN C D, IRVING G R, et al. Systematic review of minimally invasive pancreatic resection. J Gastrointest Surg,2009,13(6): 1129–1137. doi: 10.1007/s11605-008-0797-z
    [23] CAULEY C E, PITT H A, ZIEGLER K M, et al. Pancreatic enucleation: improved outcomes compared to resection. J Gastrointest Surg,2012,16(7): 1347–1353. doi: 10.1007/s11605-012-1893-7
    [24] CRIPPA S, BONINSEGNA L, PARTELLI S, et al. Parenchyma-sparing resections for pancreatic neoplasms. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(6): 782–787. doi: 10.1007/s00534-009-0224-1
    [25] HUTTNER F J, KOESSLER-EBS J, HACKERT T, et al. Meta-analysis of surgical outcome after enucleation versus standard resection for pancreatic neoplasms. Br J Surg,2015,102(9): 1026–1036. doi: 10.1002/bjs.9819
    [26] ZHOU Y, ZHAO M, WU L, et al. Short-and long-term outcomes after enucleation of pancreatic tumors: an evidence-based assessment. Pancreatology,2016,16(6): 1092–1098. doi: 10.1016/j.pan.2016.07.006
    [27] SONG K B, KIM S C, HWANG D W, et al. Enucleation for benign or low-grade malignant lesions of the pancreas: single-center experience with 65 consecutive patients. Surgery,2015,158(5): 1203–1210. doi: 10.1016/j.surg.2014.10.008
    [28] 赵之明, 姜楠, 唐文博, 等. 胰头颈部良性-低度恶性肿瘤多学科协作讨论. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2018, 11(3): 189-192[2020-02-01]. http://rs.yiigle.com/CN119296201803/1059879.htm. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2018.03.021.
  • [1] 欧阳国庆李永彬蔡云强蔡合彭兵 . 脾动脉优先阻断在Kimura法腹腔镜保留脾脏胰腺体尾部切除术中的应用. 四川大学学报(医学版), 2020, 51(2): 236-244. doi: 10.12182/20200260201
    [2] 杨景瑞陈梦闽邓侠兴秦凯施昱晟张家强程东峰金佳斌彭承宏 . 机器人手术系统联合血管切除重建行胰十二指肠切除术的17例疗效评价(附手术视频). 四川大学学报(医学版), 2020, 51(4): 462-466. doi: 10.12182/20200760202
    [3] 刘俊峰柯昌庶陈曦徐钰张华楸陈娟淦超李朝曦雷霆 . 经蝶垂体腺瘤切除术中可疑组织的鉴别和处理. 四川大学学报(医学版), 2013, 44(3): 441-443.
    [4] 熊三钞邵彦翔胡旭杨为潇窦卫超李响 . 伴远处转移T1期肾癌原发灶行减瘤性肾部分切除术与减瘤性根治性肾切除术的生存分析. 四川大学学报(医学版), 2020, 51(4): 546-551. doi: 10.12182/20200760204
    [5] 朱云柯蒲强车国卫梅建东林一丹刘伦旭 . 单向式胸腔镜肺叶切除术的手术时间. 四川大学学报(医学版), 2013, 44(1): 119-121.
    [6] 王瑶高长青王刚等 . 术中经食管超声心动图在全机器人膜周部室间隔缺损修补中的作用. 四川大学学报(医学版), 2013, 44(6): 991-994.
    [7] 马自达丁静静陈鹏等 . 术中不变体位的腹腔镜直肠癌经肛提肌外腹会阴联合切除术的安全性及短期疗效观察. 四川大学学报(医学版), 2019, 50(2): 280-282.
    [8] 蒲强马林车国卫梅建东廖虎王允林一丹寇瑛琍杨俊杰刘伦旭 . 单向式胸腔镜肺叶切除安全性及技术可行性研究——附1040例报告. 四川大学学报(医学版), 2013, 44(1): 109-113.
    [9] 马骁唐承薇黄志寅等 . 抑制胃酸分泌治疗重症急性胰腺炎的前瞻性随机临床对照研究. 四川大学学报(医学版), 2017, 48(6): 933-936.
    [10] 何其英邓实廖邦华邓兰窦卫超李响刘玲马莉范冬萍 . 浸润性膀胱癌患者根治性膀胱切除术后感染切口愈合的危险因素分析. 四川大学学报(医学版), 2018, 49(4): 640-644.
    [11] 蔡合彭兵 . 胰腺微创手术的现状和发展趋势. 四川大学学报(医学版), 2020, 51(4): 441-445. doi: 10.12182/20200760601
    [12] 张杰袁淼徐畅等 . 儿童胸腔镜精准肺叶切除术128例报道. 四川大学学报(医学版), 2018, 49(3): 474-477.
    [13] 刘伦旭刘成武杨俊杰 . 胸腔镜肺叶切除术:技术优化与应用拓展. 四川大学学报(医学版), 2013, 44(1): 104-108.
    [14] 毛兴波盛涛庄丽萍邬长康赵国刚 . 胰腺癌组织miRNA let-7a与HMGA2的表达及血清miRNA let-7a水平对胰腺癌的诊断价值. 四川大学学报(医学版), 2020, 51(4): 540-545. doi: 10.12182/20200760107
    [15] 车国卫喻鹏铭苏建华周渝斌沈诚蒲强杜春萍刘伦旭 . 胸腔镜和开放肺叶切除术对肺癌患者心肺运动耐力的影响. 四川大学学报(医学版), 2013, 44(1): 122-125.
    [16] 张红梅王怡人杨金河冷小红王佩佩李宗显朱彤波 . PKCι对CIK杀伤胰腺癌细胞的影响及作用机制探讨. 四川大学学报(医学版), 2019, 50(6): 821-826.
    [17] 魏瑷琳郭强龚姝 . TWEAK/Fn14蛋白在胰腺癌组织中的表达. 四川大学学报(医学版), 2017, 48(1): 154-157.
    [18] 蔡迪明罗燕李永忠等 . 彩色多普勒超声与超声造影诊断急性胰腺炎的对比研究. 四川大学学报(医学版), 2014, 45(3): 509-511.
    [19] 陈珂玲陈家乐池俊霖等 . 一种急性胰腺炎腺泡细胞凋亡/坏死体外模型的改良. 四川大学学报(医学版), 2018, 49(5): 765-770.
    [20] 陈炜炜万美华林子琦等 . 急性胰腺炎中医临床路径的卫生经济学评价. 四川大学学报(医学版), 2013, 44(6): 966-969.
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-02-25
  • 录用日期:  2020-05-29
  • 网络出版日期:  2020-07-21
  • 刊出日期:  2020-07-01

栏目: 胰腺微创手术

达芬奇机器人手术切除胰腺浆液性囊腺瘤148例分析

    通讯作者: 刘荣, liurong301@126.com
  • 中国人民解放军总医院第一医学中心 肝胆外二科 (北京 100853)

摘要:  目的 探讨机器人手术治疗胰腺浆液性囊腺瘤的临床疗效。 方法 回顾性分析2015年4月−2019年6月我科采用机器人手术系统治疗的胰腺浆液性囊腺瘤148例患者的术中资料、围手术期并发症及病理资料等临床数据。 结果 肿瘤位于胰头部39例(26.4%),胰腺颈部15例(10.1%),胰体尾部94例(63.5%)。行胰十二指肠切除26例(17.6%)、远端胰腺切除71例(48.0%)、胰腺中段切除24例(16.2%)、肿瘤局部切除27例(18.2%),术后严重并发症率分别为7.7%、2.8%、0、0,B级胰瘘率分别为7.7%、7.0%、41.7%、14.8%,无C级胰瘘,90 d死亡率为0。对比胰十二指肠切除,胰头肿瘤局部切除术的手术时间更短(P<0.001)、术中出血更少(P<0.001),术后住院时间更短(P<0.001)。对比胰腺中段切除+胰肠吻合术,“荣式”胰腺中段切除术的手术时间(P=0.007)和术后住院时间更短(P=0.040)。 结论 达芬奇机器人手术系统治疗胰腺浆液性囊腺瘤安全可行。对于胰头部浆液性囊腺瘤,建议首选在术中超声引导下的局部切除,对于胰腺中段浆液性囊腺瘤,可选择机器人“荣式”胰腺中段切术。

English Abstract

Column:  

  • 随着影像学的快速发展和大众体检理念的深入,胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms, PCN)的检出率逐年增高。浆液性囊腺瘤 (serous cystic neoplasm, SCN)是一种少见的PCN,约占胰腺肿瘤的1%~2%[1],恶变率为0.1%~0.6%[2-3]。目前常规的术前检查(如CT、MRI)对典型特征以外的SCN诊断准确率较低[3- 4],在与恶性肿瘤鉴别困难时,应积极采取手术干预。传统的开腹手术方式会造成切口过大、延缓恢复等问题,为患者带来较大的心理压力,而微创手术(如腹腔镜和机器人手术)则很好地避免了上述问题。相比腹腔镜,机器人具有明显的技术优势:俯视的高倍三维视野、仿生机械手腕、防震颤手臂等,这些优势很好地达到了胰腺术中解剖和缝合所需的精细要求[5-8]。本研究回顾性分析机器人手术治疗的148例胰腺SCN患者资料,探讨其临床疗效,现报告如下。

    • 纳入2015年4月−2019年6月我科采用达芬奇机器人手术治疗的胰腺SCN患者共148例,最终诊断均由术后病理学证实。其中男性38例,女性110例;年龄16~77岁,平均(51.0±11.6)岁。68例为无症状及无体征者,80例为有症状或体征者(部分患者存在多种症状或体征叠加),包括:非特异性上腹胀满感、腹痛不适者56例,体检触及腹部有肿块者12例,体质量减轻者11例,出现黄疸1例,出现恶心、呕吐、乏力等消化道症状者6例。

    • 患者术前常规行增强CT检查或增强MRI检查,若诊断困难则建议患者进一步行超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)或超声内镜引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy, EUS-FNA)明确诊断。手术适应证参考我国2015年“胰腺囊性疾病诊治指南”[9]和2018 年“胰腺囊性肿瘤欧洲循证指南”[10]。对于明确诊断为胰腺SCN、肿瘤直径≤4 cm、无症状、无高危风险的患者建议门诊随诊,此类患者约占2/3。对于进一步行EUS或EUS-FNA仍无法明确诊断、存在高危因素、肿瘤直径≥6 cm、或因此病产生严重焦虑等精神症状而强烈要求手术的患者行手术治疗。接受手术的患者均已签署手术详细知情同意书。本研究为回顾性研究患者临床资料,无伦理批文。

    • 采用“达芬奇”Si系统(Intuitive Surgicalinc, Sunnyvale, CA, USA)进行手术,术中常规行术中超声(intraoperative ultrasonography, IOUS)探查,进一步明确肿瘤性质以及肿瘤与主胰管、胆总管及周边组织的关系。依据术前影像、术中IOUS探查及术中冰冻病理的情况,选择手术方式:①在胰头部,首选IOUS引导下的肿瘤局部切除,若肿瘤与胆管、胰管关系密切、肿瘤直径较大或不除外恶性的患者,则行胰十二指肠切除术。②在胰腺中段,若局切会损伤到主胰管时(损伤或缺损≤3 cm),可选择胰腺硅胶支撑管植入修复主胰管+包埋术[11],主管缺损≤5 cm时可选择“荣式”胰腺中段手术[11-14],即胰管成形、胰腺端端吻合(对合)术;若肿瘤较大,断端距离过大(主胰管缺损>5 cm)[11],则依据远端胰腺残留情况,选择远端胰腺切除或传统的胰腺中段切除+胰肠吻合。③在胰体尾部若肿瘤较大无法局切则行尽量保留脾脏及血管的胰体尾切除术,若不除外恶性肿瘤,则行远端胰体尾癌根治术。

    • 采用头高足低,右侧抬高位。Trocar采用机器人胰腺中段切除或胰体尾切除的布局进行,以5孔法操作。术中IOUS定位肿瘤、探查主胰管宽度及走行并确定SCN左右两侧断面。充分游离胰颈部上、下缘并打通胰颈后方隧道,将SCN两侧胰腺离断,在此过程中注意尽可能精细游离出主胰管,使用剪刀将主胰管切开,保证主胰管血运良好,防止术后瘢痕性狭窄。在胰腺两侧断端对拢缝合前,充分游离远近两侧胰腺,特别是尾侧端,确保对拢缝合时无明显张力。选择合适主胰管口径和长度的硅胶胰管,先置入尾侧端,用可吸收线缝合固定,随后采用Prolene线行“U”形或“8”形贯穿缝合加固两侧胰腺断端,然后采用3-0或4-0 Prolene线将两侧胰腺断面进行对拢缝合,在此过程中将硅胶管另一端口置入胰头侧主胰管中。最后,在胰腺对拢缝合的上下缘各放置1根引流管。

    • 回顾性分析患者的临床资料,包括术中资料、围手术期并发症及病理资料、90 d死亡率等临床相关数据。术后并发症采用Clavien-Dindo分级,3级或以上视为严重并发症。术后胰瘘参考2016年国际胰瘘研究小组诊断标准分级[15]

    • 年龄服从正态分布,数据以$ \bar x \pm s $表示,组间比较采用t检验;手术时间、术中出血、术后住院日呈非正态分布,数据以中位数(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

    • 本组148例手术患者中,其影像检查结果显示:肿瘤位于胰头部39例(26.4%),胰腺颈部15例(10.1%),胰体尾部94例(63.5%)。术后病理诊断均为SCN,肿瘤最大直径中位数为6.0 cm,范围0.8~15.0 cm。

    • 148例机器人手术治疗患者无中转开腹,仅远端胰腺切除术者有1例术中输血。26例行胰十二指肠切除术,71例行远端胰腺切除术,24例行胰腺中段切除术(包括7例胰腺中段+胰肠吻合和17例”荣式”胰腺中段切除术),27例行肿瘤局部切除术(包括13例胰头部SCN局切和14例胰体尾部SCN的局切)。术中情况具体见表1

      表 1  手术患者临床指标

      Table 1.  Clinical characteristics of patients

      Index Pancreaticoduodenectomy (n=26) Distal pancreatectomy (n=71) Central pancreatectomy (n=24) Enucleation
      (n=27)
      Operative time/min,median (P25,P75) 275.0 (230.0,319.0) 165.0 (120.0,222.5) 157.5 (123.8,205.0) 120.0 (100.0,170.0)
      Estimated blood loss/mL,median (P25,P75) 100.0 (57.5, 100.0) 50.0 (35.0,100.0) 50.0 (20.0,62.5) 20.0 (10.0,35.0)
      Major complication (Clavien ≥3)/case (%) 2 (7.7) 2 (2.8) 0 0
      Postoperative haemorrhage/case (%) 1 (3.8) 2 (2.8) 0 0
      Delayed gastric emptying/case (%) 1 (3.8) 0 0 0
      CRPF grade B/case (%) 2 (7.7) 5 (7.0) 10 (41.7) 4 (14.8)
      Postoperative hospital stay/d, median (P25,P75) 10.0 (8.3, 11.0) 6.0 (5.0,8.0) 7.0 (6.0,9.3) 5.0 (4.0,7.0)
      Reoperation/case (%) 1 (3.8) 0 0 0
      CRPF: Clinically-relevantpancreatic fistula
    • 术后严重并发症发生:胰十二指肠切除术2例(7.7%)。远端胰腺切除术2例(2.8%),而胰腺中段和局部切除无严重并发症发生。临床相关性胰瘘仅有B级胰瘘,未见C级胰瘘。1例胰十二指肠切除术和2例远端胰腺切除术出现术后出血,均经介入栓塞治疗后痊愈出院。1例胰十二指肠切除术术后胃排空障碍,经胃-空肠三腔喂养管治疗1个月后恢复。术后90 d死亡率为0。

    • 将39例胰头部肿瘤患者进行不同术式的分层分析。13例胰头部SCN局切与26例胰十二指肠切除的对比发现,局切组的手术时长、术中出血、术后住院日低于胰十二指肠切除组(P均<0.001),两组其余指标差异无统计学意义。见表2

      表 2  胰头部肿瘤切除术:SCN局部切除与胰十二指肠切除对比

      Table 2.  Comparison of the perioperative outcomes between enucleation and pancreaticoduodenectomy in pancreatic head

      IndexEnucleation (n=13)Pancreaticoduodenectomy (n=26)P
      Operative time/min, median (P25, P75)120.0 (101.0, 182.5)275.0 (230.0, 334.5)<0.001
      Estimated blood loss/mL, median (P25, P75)20 (20, 50)100 (50, 100)<0.001
      Major complication (Clavien ≥3) /case (%)02 (7.7)0.544
      Postoperative haemorrhage/case (%)01 (3.8)1.000
      Delayed gastric emptying/case (%)01 (3.8)1.000
      CRPF grade B/case (%)2 (15.4)2 (7.7)0.589
      Postoperative hospital stay/d, median (P25, P75)6.0 (4.5, 7.5)10.0 (7.8, 11.0)<0.001
      Reoperation/case (%)01 (3.8)1.000
      90 d mortality/case (%)00/
      CRPF: Clinically-relevantpancreatic fistula
    • 表3。将24例行胰腺中段切除术的患者进行不同术式的分层分析。将17例“荣式”胰腺中段切除与7例胰腺中段切除+胰肠吻合术对比发现,“荣式”胰腺中段切除的手术时长、术后住院日低于胰腺中段切除+胰肠吻合术(分别为P=0.007、P=0.040)。

      表 3  胰腺中段切除术:“荣式”中段与中段+胰肠吻合对比

      Table 3.  Comparison of the perioperative outcomes between Rong central pancreatectomy and central pancreatectomy+pancreaticojejunostomy

      IndexRong central
      pancreatectomy (n=17)
      Central pancreatectomy+
      pancreaticojejunostomy (n=7)
      P
      Operative time/min, median (P25,P75)140 (113, 185)205 (180, 315)0.007
      Estimated blood loss/mL, median (P25,P75)50 (20, 50)100 (20, 100)0.349
      Major complication (Clavien ≥3)/case (%)00/
      Postoperative haemorrhage/case (%)00/
      Delayed gastric emptying/case (%)00/
      CRPF grade B/case (%)8 (47.1)2 (28.6)0.653
      Postoperative hospital stay/d, median (P25, P75)6.0 (5.0, 8.5)9.0 (8.0, 11.0)0.040
      Reoperation/case (%)00/
      90-d mortality/case (%)00/
      CRPF: Clinically-relevantpancreatic fistula
    • 在本组患者中,男女比例1∶2.89,平均年龄(51.0±11.6)岁,肿瘤主要位于胰体尾部,占63.5%,与文献报道SCN好发于50~60岁的女性胰体尾部结论相符合[1]

      SCN在术前常规检查的诊断正确率较低,据文献报道仅1.8%~13.7%[3-4]。SCN诊断不明确将为后续治疗方案的选择造成困难。一项来自欧洲多中心回顾性研究[2]发现,SCN诊断不明确成为主要的手术原因。综合我国2015年“胰腺囊性疾病诊治指南”和2018年“胰腺囊性肿瘤欧洲循证指南”等文献内容,目前对于SCN进行手术干预的指征如下:① 出现压迫相邻器官(如胆管、胃、十二指肠、门静脉)的相关症状[10];② 肿瘤>4 cm[16]或≥6 cm[9]或与肿瘤大小无关而参考生长速度[16];③ SCN快速增长、出现异常肿块或出现囊壁周围组织的浸润性恶性表现[9];④ 与潜在恶变的黏液性肿瘤或恶性肿瘤鉴别困难时;⑤在对胰腺良性-低度恶性肿瘤手术切除时,可考虑术中一并切除[16]。我中心在对胰腺SCN的治疗由较早期的开腹方式转变为目前微创化、局切化。在机器人胰腺良性-低度恶性肿瘤的手术中,我们常规通过IOUS进一步确定肿瘤与胰管、胆道等组织关系,常规送检冰冻病理。本组研究共完成26例胰十二指肠切除术,71例远端胰腺切除术,24例胰腺中段切除术,27例肿瘤局部切除术,术后严重并发症率为0~7.7%,临床相关性胰瘘发生率7%~41.7%,与其他胰腺手术的文献报道相近[8, 14, 17-20]

      作为保持消化道和正常胰腺组织完整性的术式,局部切除术被用于良性-低度恶性胰腺肿瘤的治疗[21-23],是一种安全、有效的手术方式[21, 24-25]。与胰十二指肠切除相比,局部切除在技术上更简便易行,其手术时间和出血量显著下降[26-27]。在本组患者中,我们对比了13例胰头部SCN局切与26例胰十二指肠切除,胰头部SCN局切的患者手术时间明显减短,术中出血量显著减少,术后住院时间显著缩短。值得一提的是,在本次胰腺中段手术中,17例采用了”荣式”胰腺中段切除术。该术式是由我中心刘荣教授于2017年8月30日首次完成的新术式[12]。不同于传统胰腺中段手术,该术式减少了胰腺尾侧断端和胃肠道吻合这一步骤,保证了患者解剖生理的完整性,避免了对胃肠道功能的破坏,缩短了手术时间,最大限度地保留了胰腺外分泌生理功能[13, 28]。在本组患者中,”荣式”胰腺中段的手术时长、术后住院时间明显低于胰腺中段+胰肠吻合术,结果显示出新术式的一定优势所在。

      综上所述,胰腺SCN是一种多见于中老年女性、少有恶性表现的良性疾病。达芬奇机器人手术治疗胰腺SCN是安全可行的。对比胰十二指肠切除,胰头SCN局部切除能显著降低术中时间、术中出血和术后住院时间。因此,对于胰头部SCN,建议首选在IOUS引导下的局部切除。”荣式”胰腺中段切除术作为新术式,治疗胰腺中段的SCN是安全可行的。

参考文献 (28)

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