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流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术的临床总结(附手术视频)

李永彬 蔡云强 王昕 孟令威 蔡合 徐均 彭兵

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栏目: 胰腺微创手术

流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术的临床总结(附手术视频)

    通讯作者: 彭兵, pengbing84@hotmail.com
  • doi: 10.12182/20200760108

Column:  

Optimization of Operative Procedure in Total Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy (with Video)

    Corresponding author: PENG Bing, pengbing84@hotmail.com
  • 摘要: 目的 探讨流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的安全性及可行性,通过对手术中探查、切除和重建三大步骤的总结,提出适合中国人体形的流程优化的LPD。 方法 纳入2015年12月−2017年12月在四川大学华西医院和上锦分院因壶腹部恶性肿瘤、胆总管下端恶性肿瘤、胰头良恶性肿瘤及胰头肿块性胰腺炎行LPD术患者为研究对象,分为采用流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术患者(流程优化LPD组)和常规腹腔镜胰十二指肠切除术患者(对照LPD组)。流程优化LPD组和对照LPD组患者体位和Trocar布置相同,流程优化LPD组中采用“双主刀”模式,手术分为腹腔镜探查、切除和重建3个步骤,每个步骤都遵从逆时针的操作顺序,从左至右、由浅入深循序渐进地进行(操作见视频1~3);对照LPD组操作由主刀一人完成,手术没有特定的操作顺序。随访至术后90 d。回顾性分析比较两组患者的临床资料和预后。 结果 共纳入146例患者,其中76例患者为流程优化LPD组,70例患者为对照LPD组。流程优化LPD组患者与对照LPD组患者在术前ASA分级、年龄、性别、体质量指数、实验室检查相似(P>0.05);流程优化LPD组手术时间缩短(341 min vs. 397 min,P<0.05),术中出血量减少(110 mL vs.180 mL,P<0.05),但两组患者手术中转率、输血率、术后住院时间、淋巴结清扫数目、胰腺术后出血、胆漏、B+C级胰瘘、再次手术、术后严重并发症(Clavien-DindoⅢ~Ⅳ级)、术后90 d死亡率差异无统计学意义。 结论 流程优化的LPD(双主刀结合逆时针的手术操作顺序)安全可行,可缩短手术时间,减少术中出血量,值得推广和借鉴。
  • 图 1  术者切除时站位(A)、重建时站位(B)和Trocar的分布(C)

    Figure 1.  Surgeon standing during resection (A) and reconstruction (B), distribution of Trocars (C)

    图 1  建立胰后隧道(请点击http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108进入“资源附件”观看)

    Figure 1.  Create posterior pancreatic tunnel (see the Video 1 in Supplemental Contents, http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108)

    图 2  切除胰腺钩突(请点击http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108 进入“资源附件”观看)

    Figure 2.  Dissected uncinate process (see the Video 2 in Supplemental Contents, http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108)

    图 3  胰肠吻合(请点击http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108进入“资源附件”观看)

    Figure 3.  Pancreatojejunostomy (see the Video 3 in Supplemental Contents, http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108)

    表 1  两组患者术前临床资料

    Table 1.  Preoperative clinical parameters of two groups

    CharacteristicOOP group (n=76)Control group (n=70)P
    Age/yr. 61.2±12.8 58.9±10.6 >0.05
    Gender/case >0.05
     Male 50 49
     Female 26 21
    BMI/(kg/m2) 22.3±3.1 22.5±2.8 >0.05
    TBIL/(μmol/L) 97.1±72.1 83.0±69.2 >0.05
    PLT/109 L-1 195.4±78.2 172.5±70.9 >0.05
    Hb/(g/L) 110.5±25.3 124.0±21.3 >0.05
    ALB/(g/L) 39.1±7.2 37.4±8.6 >0.05
    PT/s 12.8±2.1 11.7±1.9 >0.05
    ASA grade/case >0.05
     Ⅱ 57 61
     Ⅲ 19 9
     OOP: Optimization of operative procedure; BMI: Body mass index; TBIL: Total bilirubin; PLT: Platelets; Hb: Hemoglobin; ALB: Albumin; PT: Prothrombin time; ASA: American Society of Anesthesiologists
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    表 2  两组患者术中数据

    Table 2.  Introperative parameters of two groups

    CharacteristicOOP group (n=76)Control group (n=70)P
    OT/min 341.76±166.57 397.82±189.36 <0.05
    EBL/mL 110±54 180±76 <0.05
    CR/case 4 3 >0.05
    TR/case 2 1 >0.05
     OOP: Optimization of operative procedure; OT: Operation time; EBL: Estimated blood loss; CR: Conversive rate; TR: Transfusion rate
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    表 3  两组患者术后数据

    Table 3.  Postoperative parameters of two groups

    CharacteristicOOP group (n=76)Control group (n=70)P
    LPHS/d 16.09±3.40 14.75±3.70 >0.05
    NHLN 17.54±3.50 14.80±4.60 >0.05
    Tumor size/cm 3.2±2.1 2.8±1.9 >0.05
    PPH/case 3 2 >0.05
    BL/case 1 3 >0.05
    PF (Grade B+C)/case 5 7 >0.05
    Reoperation/case 1 0 >0.05
    CDM (Ⅲ-Ⅳ)/case 4 2 >0.05
    POM of 90 d/case 2 0 >0.05
     OOP: Optimization of operative procedure;LPHS: Lenght of postoperative hospital stay; NHLN: Number of harvested lymph nodes; PPH: Post pancreatectomy hemorrhage; BL: Bile leakage; PF: Pancreatic fistula; CDM: Clavien-Dindo morbidity; POM: Postoperative mortality
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2020-02-25
  • 录用日期:  2020-06-02
  • 网络出版日期:  2020-07-21
  • 刊出日期:  2020-07-01
视频

栏目: 胰腺微创手术

流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术的临床总结(附手术视频)

    通讯作者: 彭兵, pengbing84@hotmail.com
  • 1. 四川大学华西医院上锦分院 肝胆胰微创中心 (成都 611730)
  • 2. 四川大学华西医院 胰腺外科 (成都 610041)

摘要:  目的 探讨流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的安全性及可行性,通过对手术中探查、切除和重建三大步骤的总结,提出适合中国人体形的流程优化的LPD。 方法 纳入2015年12月−2017年12月在四川大学华西医院和上锦分院因壶腹部恶性肿瘤、胆总管下端恶性肿瘤、胰头良恶性肿瘤及胰头肿块性胰腺炎行LPD术患者为研究对象,分为采用流程优化的全腹腔镜胰十二指肠切除术患者(流程优化LPD组)和常规腹腔镜胰十二指肠切除术患者(对照LPD组)。流程优化LPD组和对照LPD组患者体位和Trocar布置相同,流程优化LPD组中采用“双主刀”模式,手术分为腹腔镜探查、切除和重建3个步骤,每个步骤都遵从逆时针的操作顺序,从左至右、由浅入深循序渐进地进行(操作见视频1~3);对照LPD组操作由主刀一人完成,手术没有特定的操作顺序。随访至术后90 d。回顾性分析比较两组患者的临床资料和预后。 结果 共纳入146例患者,其中76例患者为流程优化LPD组,70例患者为对照LPD组。流程优化LPD组患者与对照LPD组患者在术前ASA分级、年龄、性别、体质量指数、实验室检查相似(P>0.05);流程优化LPD组手术时间缩短(341 min vs. 397 min,P<0.05),术中出血量减少(110 mL vs.180 mL,P<0.05),但两组患者手术中转率、输血率、术后住院时间、淋巴结清扫数目、胰腺术后出血、胆漏、B+C级胰瘘、再次手术、术后严重并发症(Clavien-DindoⅢ~Ⅳ级)、术后90 d死亡率差异无统计学意义。 结论 流程优化的LPD(双主刀结合逆时针的手术操作顺序)安全可行,可缩短手术时间,减少术中出血量,值得推广和借鉴。

English Abstract

Column:  

  • 胰十二指肠切除术是腹部外科中最具挑战的手术之一,尽管外科技术不断改进,加上影像介入的发展及重症监护的支持,胰十二指肠切除术的死亡率已下降到5%之内,但目前围手术期并发症发生率仍有38%~44%[1-3]。自1994年GAGNER等[4]首次报道了腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)以来,大量临床研究证实了LPD的安全性和可行性,由于其创伤小、恢复快等优势,近10年LPD发展迅速,在大型医学中心广泛开展[5-10]。四川大学华西医院肝胆胰微创中心自2010年开展首例LPD以来[11],已累计完成LPD超过650例,是目前国内完成LPD数量最多的单位之一,本团队通过对手术中探查、切除和重建三大步骤进行总结,提出了适合中国人体形的流程优化的LPD。现报道如下。

    • LPD的手术适应症与开腹胰十二指肠切除术相似[5]。纳入标准:①患者的一般状况良好,能耐受气腹;②壶腹部恶性肿瘤,胆总管下端恶性肿瘤,胰头良恶性肿瘤及胰头肿块性胰腺炎行LPD术者;③年龄在18~80岁之间。排除标准:①手术中改变手术方式或联合其它器官切除;②既往上腹部手术,腹腔严重粘连;③围手术期临床数据不完整。

    • 本研究通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批(2018年审97号)。回顾性收集2015年12月−2017年12月在四川大学华西医院和四川大学华西医院上锦分院 接受LPD病例的临床资料,并随访至术后90 d。根据纳入及排除标准,共纳入146例患者,其中流程优化LPD组76例,对照LPD组70例。流程优化LPD组年龄18~80岁,平均(61.2±12.8)岁,男性50例,女性26例;对照LPD组年龄40~79岁,平均(58.9±10.6)岁,男性49例,女性21例。

    • 气管插管全麻显效以后患者呈“大”字体位,在手术的探查和切除阶段,主刀站于患者的右侧,第一助手站于患者的左侧,持镜者站于两腿之间(图1A);在手术的重建阶段,主刀站于两腿之间,第一助手站于患者的左侧,第二助手站于患者的右侧,持镜者站于患者的左侧(图1B)。在肚脐下做一10 mm纵行切口,Veress法建立人工气腹,气腹压力为10~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),然后将10 mm穿刺鞘穿刺腹腔作为观察孔,置入30°高清腹腔镜进行探查;在腹腔镜直视下再进行4个穿刺鞘的置入:左、右两侧脐水平的腹直肌外侧缘为12 mm Trocar,左侧腋前线肋缘下2 cm为12 mm Trocar,右侧腋前线肋缘下2 cm为5 mm Trocar(图1C)。12 mm Trocar为主操作孔,可置入切割闭合器械、Hem-o-lok钳、持针器等器械,可完成切割离断、钳夹、缝合等操作。5 mm Trocar为辅助操作孔,主要完成牵拉、暴露的工作。

      图  1  术者切除时站位(A)、重建时站位(B)和Trocar的分布(C)

      Figure 1.  Surgeon standing during resection (A) and reconstruction (B), distribution of Trocars (C)

    • 详见视频 1(手术探查)。

      图  1  建立胰后隧道(请点击http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108进入“资源附件”观看)

      Figure 1.  Create posterior pancreatic tunnel (see the Video 1 in Supplemental Contents, http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108)

    • 站于左侧的助手持超声刀在胃大弯侧血管弓外侧无血管区打开胃结肠韧带,左手夹持横结肠侧韧带维持适当张力;站于右侧的主刀左手夹持胃后壁向左上方牵拉,右手夹持幽门下区域血管弓向上牵拉维持张力。助手自左向右沿胃大弯侧血管弓外侧游离,清扫幽门下区域No.6组淋巴结并显露胃网膜右动静脉的根部。

    • 主刀左手继续夹持胃后壁向左上方牵拉,右手夹持胆囊朝膈面牵拉,显露十二指肠降段和结肠肝区;助手继续将胰头前方和十二指肠降段融合的横结肠系膜下降,并沿Toldts融合筋膜将结肠肝区下降至回盲部。在胰头前方有副右结肠静脉和胃网膜右静脉汇合后组成Henle干汇入肠系膜上静脉,在游离胰头前方横结肠系膜时,需要预先将副右结肠静脉钳夹离断,以避免牵拉造成出血。

    • 主刀左手使用无损伤钳钳夹十二指肠降段向上方牵拉,右手将游离的横结肠和结肠肝区向左下方牵拉以充分显露十二指肠降段和水平段,助手左手向左下方牵拉横结肠系膜,超声刀自上向下依次显露肠系膜上静脉主干达十二指肠水平段下界,充分游离十二指肠第三段,然后在下腔静脉和左肾静脉的表面自下向上进行游离,上界为肠系膜上动脉的根部,左侧为肠系膜上动脉的右侧缘,完成Kocher切口游离。

    • 在定位胰颈的位置后,助手的左手钳夹胰颈下方的脂肪组织与胰腺下缘保持张力,使用超声刀的非工作头朝向肠系膜血管侧小口钳夹分离,在胰颈下方显露肠系膜上静脉主干及Henle干,助手左手持无损伤钳钝性分离胰颈后方和肠系膜上静脉前方疏松结缔组织,建立胰后隧道,并判断肿瘤的可切除性。

    • 在判断肿瘤可切除以后,主刀左手夹持幽门附近的胃壁垂直向上牵拉显露胃网膜右动静脉,如果行保留幽门的胰十二指肠切除术,在保证幽门下方淋巴结彻底清扫的同时,尽量多的保留幽门附近血供。在离断胃网膜右动静脉后,游离Henle干并结扎离断。

    • 荷包针经腹壁从镰状韧带的右侧刺入腹腔,穿刺肝圆韧带后经镰状韧带的左侧出腹腔,在肝胃韧带的无血管区,打开小网膜囊,Hem-o-lok将荷包线钳夹并固定在肝胃韧带,在体外收紧缝线就可完成对左肝叶的悬吊,便于肝门区的操作和淋巴结的清扫。

    • 详见视频2(手术切除)。

      图  2  切除胰腺钩突(请点击http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108 进入“资源附件”观看)

      Figure 2.  Dissected uncinate process (see the Video 2 in Supplemental Contents, http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108)

    • 助手左手夹持幽门上网膜向下牵拉,超声刀从左至右逐层打开肝十二指肠韧带,将幽门上区No.5组淋巴结彻底清扫,显露胃右静脉和动脉的根部,钳夹并离断,此时十二指肠球部已从肝十二指肠韧带彻底游离。主刀左手夹持胃后壁向上牵拉,保持十二指肠球部垂直向上,助手左手使用内镜下切割闭合器在距幽门环远端2~3 cm离断十二指肠,离断后的胃置于左侧膈下。

    • 解剖胰颈上缘并显露肝总动脉,悬吊肝总动脉并完成No.8组淋巴结清扫,向上解剖并显露肝固有动脉,左、右肝动脉,完成No.12a组淋巴结清扫,向下解剖显露GDA;Hem-o-lok缓慢夹闭GDA并剪刀离断。

    • 解剖胆囊三角,钳夹并离断胆囊动脉,将胆囊从胆囊床完全游离;主刀左手向上牵拉GDA断端,在胰颈上缘自下向上显露门静脉,门静脉右侧紧邻胆总管及肝总管,从门静脉右侧游离胆管,以胆囊管上缘作为标志,离断肝总管,近端胆管后壁长于前壁,有利于胆肠吻合,胆管近端及远端分别钳夹防止胆汁流出。

    • 主刀抓持横结肠系膜向头侧牵拉,显露横结肠系膜下区的空肠起始段和Treitz韧带,距Treitz韧带15 cm内镜下切割闭合器离断空肠,Ligasure紧贴空肠离断空肠系膜,充分游离Treitz韧带,注意保护肠系膜下静脉,将空肠近端从肠系膜上血管后方间隙穿出置于右上腹。

    • 主刀左手夹持胰颈下缘肠系膜上静脉右侧向右侧牵拉,助手左手夹持胰颈下缘肠系膜上静脉左侧向左侧牵拉,超声刀自下向上小口钳夹离断胰颈,显露主胰管后,剪刀剪断,断面彻底止血;主刀夹持胰头组织向右侧牵拉,助手左手持无损伤钳钳夹肠系膜上静脉和门静脉向左侧牵拉,右手使用吸引器头端钝性分离肠系膜上静脉及门静脉与胰头组织的粘连,血管予以钳夹离断。

    • 钩突切除是整个切除过程最难的部分,也是早期开展腹腔镜手术中转开腹的主要原因。助手左手牵拉肠系膜上静脉,右手持吸引器将肠系膜上静脉和门静脉向左侧牵拉,保持两个操作点间隔3 cm以上,主刀左手将胰头组织向右侧牵拉,以完整显露肠系膜上动脉前方和右侧;超声刀工作头背对血管壁,自下向上以肠系膜上动脉为引导,完成其右侧180°清扫和胰腺钩突系膜的完整切除;特别注意胰腺钩突与肠系膜上动脉、门静脉、肠系膜上静脉间血管的交通支,如胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA)和胰十二指肠上后静脉(posterior superior pancreaticoduodenal vein,PSPDV),要仔细显露并钳夹离断,空肠静脉第一支(jejunal veins 1,JV1)汇入肠系膜上静脉处容易发生出血,遇到小的出血可使用Ligasure凝闭止血,出血较多应尽早采用缝合止血。

    • 钩突完成切除以后,连同清扫的淋巴结(No.5、No.6、No.8、No.12、No.13、No.17、No.14a、No.14b)一并装入标本袋中,经肚脐观察孔扩大后取出标本,将胆管断端、胰腺断端及钩突切缘送术中冰冻切片检查,再次建立气腹,检查手术创面,彻底止血,胰腺断端游离约1 cm。

    • 详见视频3(手术重建)。

      图  3  胰肠吻合(请点击http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108进入“资源附件”观看)

      Figure 3.  Pancreatojejunostomy (see the Video 3 in Supplemental Contents, http://ykxb.scu.edu.cn/article/doi/10.12182/20200760108)

    • 超声刀在横结肠系膜无血管区打开一裂孔,将空肠断端拖至结肠上区行结肠后完成胰管-空肠的导管对黏膜“兵式”吻合[12],具体为4层:第1层,助手将胰腺断端朝左侧牵拉,显露胰腺后壁,4-0 prolene线自上向下连续缝合胰腺后壁与空肠浆肌层,缝合之后不打结;第2层,主胰管内放置支撑管,对应空肠侧打开大小相当的孔,5-0 PDS-Ⅱ可吸收缝线做导管对黏膜的8字缝合并将支撑管固定,随后将支撑管置入空肠腔内;第3层,继续使用5-0 PDS-Ⅱ可吸收缝线对胰肠吻合口上壁、前壁和下壁进行吻合;第4层,将第1层缝合未打结的4-0 prolene线自下向上完成胰腺前壁与空肠浆肌层的连续缝合,收紧缝线之后与尾线打结,完成胰肠吻合。

    • 由助手站在患者的左侧完成,距胰肠吻合口远端10 cm,用4-0或5-0 PDS-Ⅱ可吸收缝线连续缝合后壁;前壁缝合方式根据胆管直径,直径大于8 mm,前壁可继续连续缝合,直径小于8 mm,前壁采用间断缝合。

    • 由助手站在患者的右侧完成,关闭横结肠系膜裂孔,距胆肠吻合口远端45 cm行十二指肠-空肠端侧吻合,第1层:4-0 prolene线连续缝合浆肌层;超声刀分别在十二指肠侧和空肠侧平行打开肠管约3 cm;第2层:3-0抗菌微荞连续缝合十二指肠-空肠吻合口后壁,确保吻合口直径在3 cm以上;第3层:3-0抗菌微荞连续缝合十二指肠-空肠吻合口前壁,缝合之后打结;第4层:4-0 prolene线连续缝合浆肌层包埋吻合口前壁。

    • 检查创面,冲洗腹腔,分别在胰肠吻合口前、后方,右肝后和胆肠吻合口前、后方放置引流管。

    • 对照组患者的体位与Trocar布置与前述相同;手术中的探查、切除和重建并没有特定的操作顺序,操作由主刀医师一人完成,当主刀操作不便时,可变换站位。

    • 通过电话或门诊随访的形式对两组患者进行术后90 d的随访观察,并对手术并发症、再次手术及死亡率进行统计分析。

    • 计量资料经正态检验后,符合正态分布,采用$ \bar x \pm s $表示,进行t检验。如不符合正态分布,采用中位数和四分位间距描述,进行秩和检验。计数资料采用χ2检验。α=0.05。

    • 流程优化LPD组患者与对照LPD组患者年龄、性别、体质量指数、总胆红素、血小板计数、血红蛋白、血清白蛋白、凝血酶原时间和ASA分级相似,差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1

      表 1  两组患者术前临床资料

      Table 1.  Preoperative clinical parameters of two groups

      CharacteristicOOP group (n=76)Control group (n=70)P
      Age/yr. 61.2±12.8 58.9±10.6 >0.05
      Gender/case >0.05
       Male 50 49
       Female 26 21
      BMI/(kg/m2) 22.3±3.1 22.5±2.8 >0.05
      TBIL/(μmol/L) 97.1±72.1 83.0±69.2 >0.05
      PLT/109 L-1 195.4±78.2 172.5±70.9 >0.05
      Hb/(g/L) 110.5±25.3 124.0±21.3 >0.05
      ALB/(g/L) 39.1±7.2 37.4±8.6 >0.05
      PT/s 12.8±2.1 11.7±1.9 >0.05
      ASA grade/case >0.05
       Ⅱ 57 61
       Ⅲ 19 9
       OOP: Optimization of operative procedure; BMI: Body mass index; TBIL: Total bilirubin; PLT: Platelets; Hb: Hemoglobin; ALB: Albumin; PT: Prothrombin time; ASA: American Society of Anesthesiologists
    • 流程优化LPD组患者与对照LPD组相比手术时间更短(P<0.05),术中估计出血量更少(P<0.05)。流程优化LPD组有4例发生中转,其中2例为侵犯血管范围较长,1例为腹腔严重致密粘连,1例为胰头肿瘤较大,操作空间受限并且血管显露不清故中转开放手术;对照LPD组有3例中转开放手术,1例胰腺钩突肿瘤侵犯血管,1例肥胖患者因解剖变异无法确认肠系膜上静脉,1例为胰头较大的神经内分泌肿瘤在切除钩突时损伤空肠静脉第一支发生出血而中转开放手术。但两组患者在手术中转和术中输血方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2

      表 2  两组患者术中数据

      Table 2.  Introperative parameters of two groups

      CharacteristicOOP group (n=76)Control group (n=70)P
      OT/min 341.76±166.57 397.82±189.36 <0.05
      EBL/mL 110±54 180±76 <0.05
      CR/case 4 3 >0.05
      TR/case 2 1 >0.05
       OOP: Optimization of operative procedure; OT: Operation time; EBL: Estimated blood loss; CR: Conversive rate; TR: Transfusion rate
    • 流程优化LPD组患者术后住院时间与对照LPD组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后病理检查发现,两组患者壶腹癌、胰头癌及远端胆管癌所占比例较高,分别为:流程优化LPD组15例(19.7%)、22例(28.9%)、15例(19.7%);对照LPD组19例(27.1%)、17例(24.3%)、11例(15.7%)。两组患者在肿瘤大小及淋巴结清扫数目方面无明显差异(P>0.05)。两组患者术后90 d并发症〔如术后出血率、胆漏发生率、临床相关B级和C级胰瘘发生率、再次手术和术后发生严重并发症(Clavien-Dindo Ⅲ~Ⅳ)等〕发生率的组间差异均无统计学意义(P>0.05);再次手术方面,流程优化LPD组1例因C级胰瘘并发假性动脉瘤出血通过开腹手术联合血管内介入止血抢救成功;流程优化LPD组有2例患者术后死亡,其中1例因胰瘘继发假性动脉瘤破裂腹腔内大出血而死亡,另外1例为术后发生消化道大出血死亡,两组患者术后90 d死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3

      表 3  两组患者术后数据

      Table 3.  Postoperative parameters of two groups

      CharacteristicOOP group (n=76)Control group (n=70)P
      LPHS/d 16.09±3.40 14.75±3.70 >0.05
      NHLN 17.54±3.50 14.80±4.60 >0.05
      Tumor size/cm 3.2±2.1 2.8±1.9 >0.05
      PPH/case 3 2 >0.05
      BL/case 1 3 >0.05
      PF (Grade B+C)/case 5 7 >0.05
      Reoperation/case 1 0 >0.05
      CDM (Ⅲ-Ⅳ)/case 4 2 >0.05
      POM of 90 d/case 2 0 >0.05
       OOP: Optimization of operative procedure;LPHS: Lenght of postoperative hospital stay; NHLN: Number of harvested lymph nodes; PPH: Post pancreatectomy hemorrhage; BL: Bile leakage; PF: Pancreatic fistula; CDM: Clavien-Dindo morbidity; POM: Postoperative mortality
    • 以腹腔镜手术为代表的微创外科是二十一世纪外科发展的主流方向,但由于胆胰结合部肿瘤位置深在,周围毗邻较多重要的腹腔大血管,同时胰腺切除以后涉及较多的消化道重建,故围手术期并发症发生率和死亡率较高。LPD是手术耗时较长、手术风险较大的手术。尽管第1例LPD早在1992年开展并于1994年首次报道[4],但在随后很长一段时间内该手术的安全性及可行性受到质疑,使LPD处于发展缓慢、甚至停滞不前的状态。微创外科的快速发展,引领了电能量设备和高清腹腔镜设备的更新换代,并逐渐推动了LPD的发展[7]。最近10年是LPD快速发展阶段,越来越多的临床医学证据支持LPD的安全性和可行性[5, 13-17]

      目前LPD在国内大型医学中心广泛开展,并在2017年正式颁布了国内第一部关于LPD的专家共识,共识中提到可根据患者疾病具体情况、术者操作习惯和不同学习曲线阶段选择不同的手术流程[5]。国内几个开展LPD的大型医学中心都有自己的手术路径和流程[18-19],本中心采用双主刀的LPD手术模式[20],即无论主刀或助手,术中操作根据手术者的站位及手术操作是否方便决定由谁进行操作,而不是都由主刀一人完成所有操作,这样可节省术者变换体位损失的时间,手术过程更流畅,充分发挥了主刀和助手各自的优点,使整个手术流程得到优化;作为助手也得到了锻炼,有利于年轻医生的成长。因此有别于其它医学中心的手术流程。

      我们将流程优化的LPD手术分为腹腔镜探查、切除和重建3个步骤,每个步骤都遵从逆时针的操作顺序,并从左至右、由浅入深循序渐进地进行,使每个操作一气呵成地完成,避免来回翻动组织浪费手术时间,同时也减少了肿瘤挤压播散的可能。

      在手术探查阶段,由站在患者左侧的助手从左至右进行操作,依次打开胃结肠韧带、下降横结肠系膜和结肠肝区,可充分显露十二指肠降段和水平段,完成Kocher切口的游离,判断肿瘤的可切除性,同时站在患者的左侧操作可以避免腹腔镜手术的“筷子效应”,减少手术器械和腹腔镜之间的相互干扰,同时手术视野良好,具有更好的教学作用,缩短了掌握LPD手术学习曲线的时间,对LPD手术的推广具有良好的推动作用。

      在手术的切除阶段,钩突切除是整个切除过程中的难点,究其原因主要是腹腔镜下显露困难,电外科器械副损伤造成的出血不易控制。因此我们优先离断供应钩突的主要动脉GDA,自下而上的操作顺序,可以同时提前离断另一钩突供血动脉IPDA,这样可减少大出血的发生,保证手术的安全。助手站在左侧主要负责肠系膜血管牵拉和显露,主刀站在右侧牵拉胰头组织保持适当的张力,超声刀的非工作头朝向血管侧进行操作,这样在直视下减少了超声刀工作头对血管的副损伤,这样可最大限度的保证钩突切除的安全。

      在手术的重建阶段,腹腔镜是足侧向头侧的视角,因此主刀站于两腿之间,进行胰肠吻合具有更好的手术视野和操作角度,特别是主胰管较细的胰肠吻合,在腹腔镜的放大作用下进行胰腺导管对空肠黏膜的精准吻合,可确保吻合的高质量完成。同时第一助手站在左侧完成胆肠吻合,第二助手站在右侧完成十二指肠空肠吻合都遵从了腹腔镜手术视野的特点,同时具有更好的操作空间,保证了手术的流畅。

      因此,流程优化的LPD充分利用了腹腔镜良好的手术视野和双主刀熟练的配合模式,在手术的探查、切除和重建各个阶段充分暴露手术视野,使每个操作都变得精准,减少了术中副损伤,因此手术时间缩短、术中出血量更少。总之,经过流程优化的LPD安全、可行,缩短了学习曲线时间,具有良好的教学推广作用。

      本研究也存在一些不足,由于回顾性研究存在选择性偏倚的可能,同时在开展一项手术的不同阶段对手术的熟练程度也有差异,这些都会对研究结果产生一定的影响。因此未来在度过学习曲线后,开展多中心的前瞻性随机对照研究将有助于获得高质量的临床医学证据,更好地指导临床工作。

参考文献 (20)

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