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原发性醛固酮增多症的诊断:没有最好,但求更好

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专家简介

张波,主任医师,硕士生导师,中日友好医院内分泌科副主任(主持工作)。2013年当选中华医学会内分泌学分会常委,垂体病学组副组长;2016年任肾上腺学组副组长,2019年任肾上腺学组组长。国家远程医疗与互联网医学中心糖尿病学专家委员会主任委员,国家远程医疗中心糖尿病互联网联盟召集人,白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会会长。国家十一·五科技支撑计划项目课题“代谢综合征的综合干预技术”负责人,国家十二·五科技支撑计划子课题“代谢综合征各组分全面强化管理及电子信息技术干预模式的推广示范”共同负责人,十三·五国家重点研发计划课题“糖尿病高风险人群多种危险因素的控制现况、风险预测模型、干预适宜技术与管理策略研究”负责人。在国内率先进行闭环泵研究。2011年获中华医学科技奖二等奖,2012年获北京市科技进步一等奖。参与编写全国硕士研究生教材:内分泌内科学中先天性肾上腺皮质增生症章节。研究方向:肾上腺疾病基础与临床研究,糖尿病临床和流行病学研究。

E-mail:drbozhang@yahoo.com

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原发性醛固酮增多症的诊断:没有最好,但求更好

张 波

  原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)是内分泌性高血压最常见的病因,近年来逐渐受到临床重视。但目前PA的诊断存在方法不统一、流程复杂繁琐等诸多不足,导致临床上部分患者被漏诊甚至误诊。因此,探索更准确、更简洁的诊断方法是目前PA临床研究的热点。四川大学华西医院内分泌代谢科田浩明教授、任艳主任医师主持的 “原发性醛固酮增多症诊断进展” 专题应运而生。该专题述评《原发性醛固酮增多症诊断与研究进展》对PA诊断的发展作了简明扼要的阐释,并对近年来最新研究进展、难点和争议点作了详细的分析和精炼的总结,有助于临床医师较清晰的了解PA诊断的全貌。该专题的临床研究围绕目前PA诊断的难点与争议点展开,研究结果对于优化及简化PA的诊断具有重要的临床意义,值得进一步探索。

1、 初筛

  尽管醛固酮与肾素之比(ARR)为指南推荐的PA筛查的首选指标,但由于该指标为比值指标,其大小主要受肾素水平影响,因此在肾素水平极低的情况下,可能出现假阳性。近年来新的观点认为醛固酮水平联合肾素水平(非两者比值)可直接用于PA的筛查,而该观点能否被临床实践普遍采纳尚需更多临床研究支持。该专题中的《探索不同方法对原发性醛固酮增多症的筛查价值》显示纳入立位血浆醛固酮浓度(PAC)、立位血浆肾素活性(PRA)和最低血钾的逻辑回归模型的诊断效能优于ARR,说明算法上更为复杂的逻辑回归预测模型的准确性优于单纯的比值指标。

  传统的醛固酮和肾素检测方法为放射免疫法,而近年来新的检测方法如化学发光法和质谱法逐渐被引入临床实践,但目前均未在临床中大规模的开展。化学发光法具有检测速度快、自动化、没有辐射等优点,临床开展也较容易。质谱技术具有高通量、样本制备过程简单且所需标本量少等优点,而且还可同时测量类固醇激素谱。将质谱法引入临床实践会对PA诊断产生重大影响,但该方法前期设备投入费用高且方法摸索需要一定时间。

  另外,新的PA生物标记物也在不断的探寻中,其中尿外泌体就是一种比较有希望的PA生物标记,但其临床价值还需进一步研究。

2、 确诊

  目前指南推荐4种确诊试验:氟氢可的松试验(FST)、生理盐水输注试验(SIT)、卡托普利试验(CCT)、口服高钠饮食。这4种试验均是PA的生化确诊标准,目前尚无证据表明哪一种最好。FST和口服高钠饮食由于试验过程繁琐、耗时较长或国内无药等原因,目前临床很少开展,常用的确诊方法为CCT和SIT。该专题中的《四川大学华西医院2009−2018年原发性醛固酮增多症临床诊断治疗分析》显示四川大学华西医院在2009−2016年仅33.27%的PA患者进行了CCT和(或)SST,而2017−2018年进行了CCT和(或)SST的PA患者占比升高至79.67%。

  临床上SIT通常为卧位状态进行的,卧位SIT的缺点在于患者必须住院才能完成此项检查。有研究表明坐位SIT的敏感性优于卧位SIT,且对PA分型诊断也有一定价值。因此坐位SIT有望替代卧位SIT,成为更为简便易行的确诊试验。

  指南推荐CCT后PAC抑制率小于30%作为PA的诊断标准,而我国的研究显示CCT后的PAC诊断效能优于PAC抑制率,说明CCT后PAC作为诊断指标可能更适合中国人群。

  Meta分析显示CCT和SIT的诊断效能无显著差异。而与SIT相比,CCT副作用少,耗时短,操作简便,可在门诊进行。因此CCT的临床可操作性优于SIT。

  而其他一些新的确诊试验﹝如坐位SIT、缬沙坦试验、卡托普利和缬沙坦联合试验(DCVT)﹞仍在不断的探索中。

3、 分型

   PA的分型是临床诊断的关键和难点。而正确鉴别出单侧病变患者并进行手术治疗可明显改善患者预后。目前用于分型诊断的方法包括:肾上腺静脉采血(AVS)、影像学检查、体位试验、促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验 和临床预测模型等,其中以AVS准确性最高。

  目前关于PA分型诊断的最大争议点为肾上腺CT能否直接取代AVS。肾上腺CT扫描因其简便、准确、无创的优势,成为肾上腺成像的主要方法。然而,AVS尽管准确性最高,也存在较多不足,包括:①为侵入性检查,有辐射暴露,有发生肾上腺静脉破裂、血栓、血肿等并发症风险;②费用高,技术要求高,很多医院无法开展,不同医院或医生间失败率变异性大;③不同医疗中心可能采用不同的操作流程及诊断切点值,导致结果解读困难。纵观近些年的研究,绝大部分研究表明目前CT尚不能取代AVS,但可以辅助选择需要进行AVS的PA患者。

  该专题中的《盐水负荷试验后血钾和钠钾比值在原发性醛固酮增多症分型诊断的价值》显示SIT后血钾和钠钾比值对PA分型诊断的敏感性较低,诊断价值有限。其他一些新的分型方法如影像学功能显像、ACTH刺激试验和临床预测模型等,虽然有研究表明他们在分型诊断中有一定价值,但也仍然无法取代AVS。尽管AVS还不够理想,但仍是目前最准确的分型诊断方法。在探索其他更好的方法的同时,也应加强对医务人员的正式培训、采用标准化程序以及选择适当的切点值以提高AVS的成功率和准确性。

 

  综上,PA早已不是既往所认为的罕见疾病,作为继发性高血压最常见的病因,不应被漏诊和误诊,因此,临床实践中按照指南规范进行PA的诊断至关重要。近10年,四川大学华西医院通过规范诊治流程和建立多学科联合诊治团队,显著提高了PA的诊治能力。目前各种PA诊断方法均存在不足,探索更好的诊断方法仍是目前PA研究的重点。

 

(发布时间: 2020-05-22 阅读: )
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